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免疫治疗的肝脏、胰腺毒性及处理原则

2019-06-20作者：Aurora经验

支持护理和治疗的相关问题免疫治疗

随着免疫检查点抑制剂（ICI）适应证逐渐扩大，临床应用人群越来越多，在关注免疫治疗疗效的同时,临床医生和患者也更加关注免疫治疗相关不良反应(irAE)。肝脏毒性主要表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT）和（或）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，伴或不伴胆红素升高，最常出现在ICI首次用药后8～12周。

诊断方面，需排除肝脏肿瘤进展、其他药物引起的肝功能损伤、自身免疫性肝炎、病毒性肝炎活动等。治疗方面，总体原则与其他irAE大致相同，1级毒性可继续使用ICI并加强保肝治疗；2级及以上肝脏毒性，给予甲基泼尼松龙或泼尼松治疗。2～3级毒性经治疗下降至≤1级后，且泼尼松剂量≤10 mg/日时，可重新开始ICI治疗；4级肝脏毒性建议永久停用ICI。对激素治疗不敏感的患者，可考虑加用他克莫司。与其他irAE处理略有不同的是，由于英夫利昔单抗本身存在肝脏毒性，因此不建议该药用于治疗发生肝脏毒性的患者。

胰腺毒性主要表现为无症状性血淀粉酶（AMS）、脂肪酶升高和急性胰腺炎。无症状性AMS、脂肪酶升高无须特别处理，也无需在ICI首次用药前进行基线检查，如存在影像学[CT或磁共振胰胆管造影（MRCP）]胰腺炎表现，则按急性胰腺炎进行处理。由于急性胰腺炎罕有发生，中国临床肿瘤学会（CSCO）推出的首部《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》未对胰腺毒性进行分章节阐述。

总体而言，1级急性胰腺炎无需特殊处理；2级及以上毒性给予甲基泼尼松龙或泼尼松治疗。2级毒性可在毒性恢复后重启ICI治疗；3级及以上胰腺炎则建议永久停用ICI。

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