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作者：广东省人民医院 陈鲁原
当地时间11月5日，在AHA 2022的最新科学研究专场中，PROMINENT试验结果公布。研究结果显示，培马贝特片（pemafibrate）可降低2型糖尿病患者的甘油三酯水平，但未降低心血管事件的发生和死亡风险。中位数随访时间3.4年后，因培马贝特组获益不显著，研究提前结束。
培马贝特片于2018年在日本上市。该药可激动PPAR-α，通过调整靶向基因的表达，降低血浆甘油三酯(tg)浓度。培马贝特在北美或欧洲不可用，但在日本被许可用于治疗高甘油三酯血症。
PROMINENT试验共纳入10497例2型糖尿病患者。患者的甘油三酯水平为200~499 mg/dL，接受他汀类药物治疗，其中69%的患者使用了高强度他汀。1/3的患者为一级预防（无心血管疾病，女性≥55岁，男性≥50岁），2/3的患者为二级预防（确诊动脉粥样硬化性心血管疾病）。与安慰剂相比，培马贝特降低甘油三酯水平26%，并未降低心血管疾病风险（心肌梗死/卒中/冠脉血运重建/心血管死亡：P=0.67）
虽然试验结果令人失望，但培马贝特组总的肝脏不良事件减少，研究者指出需要进一步验证该药对非酒精性脂肪性肝病的影响。
PROMINENT的研究结果在发表后立即在线发表在《新英格兰医学杂志》上。
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他汀类药物时代使用贝特类没有益处
在他汀类药物治疗可用之前，有证据表明降低TG有好处。例如，在赫尔辛基心脏研究中，有血脂异常(包括tg升高)的中年男性冠心病发病率降低34% (P＜0.02)。
洛杉矶加州大学洛杉矶分校女子心血管健康中心主任卡罗尔·沃森（Karol Watson）沃森博士受美国心脏学会邀请讨论PROMINENT这项著名试验的。
在1987年《赫尔辛基心脏研究》发表后不久开始的他汀类药物时代。沃森统计了至少五项关于贝特类药物的研究没有结果。在低密度脂蛋白胆固醇得到良好控制的情况下，“没有证据显示贝特类能进一步降低CV风险”沃森表示，“在他汀类药物时代，我们还没有发现用贝特类药物显著减少心血管事件。”
哈佛医学院Aruna D. Pradhan博士表示，对此结果她感到非常惊讶，因为科学界普遍认为在2型糖尿病患者中使用培马贝特应该是有效的。虽然研究结果显示其并未降低心血管疾病风险，但也提出了新的问题——即2型糖尿病伴高甘油三酯血症患者的最佳治疗是什么？
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为什么没有益处？
研究人员自己推测，可能除了对富含甘油三酯的脂蛋白重塑的影响外，还需要增强残余分解代谢产生的脂蛋白的清除，以中和高甘油三酯血症的残余风险。
这些数据不能因为观察到的LDL-C和ApoB的增加而否定了降低甘油三酯的任何好处的可能性。正在进行的使用其他途径降低甘油三酯和残留胆固醇的药物试验，包括抑制ApoCⅢ和血管生成素样蛋白3(ANGPTL3)，可能有助于澄清这些问题。
休斯敦贝勒医学院心脏病学教授Salim S.Virani，MD，PhD表示，这项研究的发现并没有消除降低TG和残余CV风险的任何希望，但它们确实表明与其他脂质亚组分的关系是复杂的。
“我认为，尽管TG降低，但缺乏疗效可能很大程度上是因为载脂蛋白B水平没有总体下降。”Virani博士推测，他在发表PROMINENT结果的同时撰写了一篇社论。
他指出，培马贝特与将残余胆固醇转化为低密度脂蛋白胆固醇有关，这可能是导致心血管风险适得其反的原因之一。
Virani博士解释道：“为了使降低TG水平的疗法有效，他们可能需要有机制来增加富含TG的残余脂蛋白胆固醇颗粒的清除率，而不仅仅是将残余脂蛋白转化为LDL。”
尽管这项研究招募了“预计从TG降低策略中获益最多的患者”，沃森博士同意这些结果不一定适用于其他降低TG的方法。然而，这可能会引起人们对培马贝特和其他此类药物治疗高甘油三酯血症的价值的质疑。除了缺乏CV好处，治疗也不是没有风险，包括血栓栓塞率较高和不良肾脏事件。
来源：鲁原心论坛
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