高鑫教授

高鑫教授参与的一项全国小样本量研究探索了不同糖代谢水平NAFLD患病率和地区差异。该研究在全国10个中心开展，共纳入2579例受试者，分为正常糖耐量（normal glucose tolerance，NGT）、糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）和T2DM三组，采用超声定量方法检测肝脏脂肪含量。结果显示，NGT、IGT和T2DM人群的脂肪肝检出率分别为23.3%、44.0%和55.3%。随着糖代谢异常的增加，脂肪肝患病率增加，肝脏脂肪含量增加。此外，无论糖代谢水平如何，北方人群的脂肪肝患病率和肝脏脂肪含量均高于南方人群。

高鑫教授研究团队开展的另一项研究探索了我国T2DM肥胖患者病理诊断的脂肪性肝炎和纤维化情况（n=221，BMI：29.9±4.6）。结果显示，非T2DM患者与T2DM患者的NASH发病率相当，分别为92.5%和96.1%；而肝纤维化发病率分别为35.8%和56.5%。可见，仅仅是肥胖即可引起肝脏组织学的改变。（图1，图2）

图1  T2DM伴NAFLD患者的肝脏组织学病变更加严重

 图2  肝脏H&E染色和网状纤维染色（比例尺=100μm）。黑色箭头指示脂肪变性；红色箭头指示气球状；蓝色箭头指示小叶内炎症；绿色箭头指示纤维化。

在国内外各大指南中，生活方式干预是脂肪肝治疗的首选方案。高鑫教授分享了一例通过生活方式干预成功治疗NAFLD的案例。患者有1年糖尿病史，从2017年12月1日起开始进行生活方式干预，即每日摄入1200大卡。截至2020年4月16日，患者的体重从117公斤降至85公斤，BMI从36.7降至26.7，肝脏脂肪含量从46.7%降至9.7%，且期间没有反弹，磁共振波谱如下图所示。可见，积极、主动的生活方式干预可有效改善NAFLD，然而在临床实践中却难以有效开展。

图 患者磁共振波谱图像

对于此次NAFLD更名，我国T2DM患者合并MFALD的诊疗面临如下挑战：①我国T2DM患者中合并脂肪肝的人群数量庞大；②T2DM合并脂肪肝严重程度的数据缺乏；③内分泌/代谢科医生对糖尿病患者合并脂肪肝的重视度不足；④糖尿病患者脂肪性肝病尚未纳入临床管理路径。

这些挑战也给内分泌/代谢科医生带来了一些思考：①重视糖尿病患者MAFLD的筛查；②MAFLD患者的诊断与评估：无创、有创检查；③将MAFLD纳入糖尿病并发症的日常管理；④如何正确合理应用现有的抗糖尿病药物治疗MAFLD；⑤与肝病、营养、运动、基础研究相关学科开展多学科合作。

2019、2020版美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes）指出，T2DM或糖尿病前期，伴有谷丙转氨酶升高或超声检查诊断脂肪肝，即应评估是否存在脂肪肝肝炎和肝脏纤维化。这有助于提高初级保健医生和/内分泌糖尿病专业医生意识，更积极地参与MASH的管理，越来越意识到糖尿病患者是否存在MAFLD/MASH，应该像糖尿病视网膜病变或肾病一样进行筛查。

最后，高鑫教授总结了内分泌/代谢科医生在糖尿病伴MAFLD/MASH患者管理中的作用：

① 肥胖/T2DM患者是MAFLD的主要人群, 发生脂肪性肝炎和纤维化的风险高于非糖尿病人群，然而尚未得到临床医生的普遍重视。内分泌/代谢科医生应该填补知识空白，重视MAFLD/MASH的筛查工作；

② 对各级内分泌/代谢科医生进行MAFLD/MASH筛查、评估方法的培训；

③ MAFLD有一定的可逆性，积极推进生活方式治疗，开展不同饮食、运动方案干预临床研究；

④ 内分泌/代谢科医生充分利用现有的糖尿病药物治疗高血糖伴MAFLD，更具优势；

⑤ 积极开展肝脏病理诊断，进一步明确我国糖尿病患者中MAFLD病理亚型；

⑥ 开展以病理诊断为终点的随机对照临床试验，研究抗糖尿病药物和正在开发的新治疗的作用， 同步开展国际多中心临床研究，为我国患者个体化治疗提供依据。

（中国医学论坛报整理）