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小气道功能障碍（SAD）是一种常见但是易被忽视的肺组织功能障碍。由于小气道分支多、管径狭窄、横截面积大、呼吸流速缓慢等生理学特点，更易发生病变，成为空气污染物主要的沉积部位。对于健康人，小气道阻力对气道总阻力变化影响小，被称为“肺部的沉默区域”。近年来基础和临床研究证实，小气道功能障碍与诸多肺部疾病关系密切，在哮喘和慢阻肺中占据重要地位，小气道功能障碍因此越来越受到领域内学者的关注。
6月16日，“多学科协作推动中国呼吸疾病优化治疗（CROTC）小气道论坛（南区第二场）”于线上成功举办。大会邀请了浙江大学医学院附属第二医院沈华浩教授和深圳市呼吸疾病研究所陈荣昌教授担任主席，由深圳市人民医院傅应云教授分享《中国支气管哮喘防治指南（2020版）解读》，南京医科大学附属苏州市立医院林盪教授分享《“靶”握小气道，优化哮喘管理》，以及中国科学院大学宁波华美医院周勇教授分享《哮喘病例分析》，并邀请多位领域内学者围绕小气道功能障碍最新进展进行学术交流与探讨。本次学术会议内容精彩、专家见解独到，吸引了数千名医生线上观看。现整理会议精彩内容，以飨读者。
大会主席：沈华浩教授
大会主席：陈荣昌教授
会议伊始，大会主席沈华浩教授在致辞中表示，非常荣幸能与一众专家学者参与由CROTC举办的小气道线上论坛。CROTC成立至今已近20年，为广大医护人员和患者带来了许多帮助。大会主席陈荣昌教授也提到，CROTC此次针对小气道功能障碍进行的一系列研讨会，吸引了众多呼吸科同道一起关注和探讨小气道领域的最新进展。在中国医学论坛报和拜耳公司的大力支持下，让更多专家学者关注小气道病变的研究，一起推动和提升中国慢性气道疾病的早诊早治水平。
会议讲者：傅应云教授
哮喘是我国常见的疾病之一，其发病率高、控制率低，疾病负担沉重。据统计，中国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，成年患者总数达4570万。对哮喘实施有效管理，建立医患之间的合作关系是首要措施。与2016版相比，2020版新指南主要新增了哮喘的鉴别诊断及哮喘慢性持续期的治疗。傅应云教授围绕以上新增的两点，以及重度哮喘的定义、评估和用药剂量等方面，深入解读了《中国支气管哮喘防治指南（2020版）》。
傅应云教授指出，新指南增加了哮喘与左心功能不全、慢阻肺、上气道阻塞性病变、嗜酸性粒细胞肉芽肿性多血管炎、变应性支气管肺曲霉病等几种疾病的鉴别比较。根据患者可能存在的症状，新指南对成人和青少年哮喘初始治疗提供了推荐治疗方案，长期治疗则应遵循阶梯式方案，其中1级至2级控制药物及1级至5级缓解药物首选推荐按需ICS/福莫特罗吸入剂治疗。不同装置在细支气管及肺泡内沉积率有所不同，软气雾剂和超细颗粒气雾剂相比干粉剂或标准颗粒定量气雾剂而言，有更好的肺部沉积率。
傅应云教授总结，近半数的咳嗽变异性哮喘（CVA）患者存在小气道功能障碍，这是首次在指南层面提及小气道和哮喘的关系。对于重度哮喘治疗的ICS剂量，新指南提出了超细颗粒概念，从MART系列研究及指南层面均认可了超细颗粒制剂更广泛的小气道沉积和更少的激素用量。
会议讲者：林盪教授
据2019年《柳叶刀》（Lancet）发表的全国横断面中国肺健康（CPH）研究显示，中国成人哮喘总患病率为4.2％，且近年来全球哮喘患病率呈逐年增长的趋势，2025年受影响的人群可能会新增加1亿。根据全球哮喘防治倡议（GINA）2015年定义的哮喘控制水平分级，仅28.5%中国哮喘患者能达到总体控制，超过70%的中国哮喘患者仍控制不佳。
林盪教授谈到，哮喘管理目标是兼顾达到当前控制和减少未来风险。随着观念的变迁和不断累积的循证依据显示，哮喘是大、小气道共患的气道炎症——哮喘患者小气道有显著的炎症细胞募集，如Th2细胞和嗜酸性粒细胞等。无论哮喘严重程度，超过60%的哮喘患者会存在小气道功能障碍，其高危人群为吸烟患者、气流受限患者和哮喘长病程患者。
林盪教授指出，小气道功能障碍以及治疗药物难以到达小气道，是导致哮喘控制不佳的重要原因。新型超细颗粒倍氯米松/福莫特罗直径仅1.4 μm至1.5 μm，是传统ICS/LABA颗粒直径的一半，能到达直径为2 mm的小气道，肺沉积率高达31%，可以有效实现在大、小气道均匀分布，从而达到全面抗炎的效果。超细颗粒治疗用药的使用，降低了平均日治疗激素使用剂量，同时也减少了日间症状和急救药物的使用，大大提升了哮喘控制率，使患者获益更多。
会议讲者：周勇教授
周勇教授分享了一例支气管哮喘病例，该患者37岁，胸闷5年，母亲有气管炎病史，无吸烟饮酒史。患者鼻炎病史多年，晨起有喷嚏流涕，日间正常，15年前曾行双侧鼻息肉切除手术，当时呼吸不畅，术后呼吸顺畅。今年患者自觉平素常有胸闷，但不影响日常工作生活。患者每周踢球2至3次，运动后胸闷明显，但休息后会缓解。
根据《中国支气管哮喘防治指南（2020版）》，对患者进行了充分的症状评估、实验室检查和哮喘鉴别诊断，初步诊断为“支气管哮喘合并鼻炎、鼻息肉术后、肺部结节”。肺功能测试显示支气管激发试验阳性，MMEF、FEF50%、FEF75%三项指标全部低于健康人群低限（LLN，即65%预计值），可诊断为小气道功能障碍。治疗采取GINA 4级治疗方案，予以中剂量ICS/LABA治疗，具体处方为“布地奈德福莫特罗320 ug/9 ug，1吸，q12h + 孟鲁司特钠10 mg，口服，qn”。3个月后复诊，患者ACT评分为23分，提示哮喘控制良好。患者期望进行降级治疗，后经肺功能检查，MMEF、FEF50%、FEF75%三项指标均提升至80%，考虑将治疗方案从4阶梯降到3阶梯，即改为低剂量ICS/LABA治疗，具体处方为“布地奈德福莫特罗160 ug/4.5 μg，1吸，q12h + 孟鲁司特钠10 mg，qn”。患者时隔2月再次复诊，肺功能检查提示MMEF、FEF50%、FEF75%等三项指标与之前相近。患者自诉日常工作生活时无明显不适，但踢球约30分钟后觉胸闷。在排除其他影响因素后（包括吸入装置使用不佳和糖皮质激素治疗不敏感等情况），更好处方为“丙酸倍氯米松/福莫特罗气雾剂100 ug/6 ug，1吸，q12h”。患者2月后复诊，肺功能检查提示小气道功能指标均提升至100%以上，患者自诉运动过程中不再有明显胸闷症状，且休息停顿时间缩短，哮喘症状整体得到进一步控制和改善。
周勇教授总结，哮喘控制不佳的其中一个原因可能是治疗药物未能到达所有气道（大、小气道），因此临床对哮喘的治疗应更加关注小气道功能障碍，哮喘治疗方案的选择需兼顾患者的个体因素。使用新型药物超细颗粒倍氯米松/福莫特罗的患者，在哮喘整体控制、治疗依从性和SABA用量上均显示出显著性的差异。
讨论嘉宾：林立教授
福建医科大学附属漳州市医院林立教授：在降级治疗中，新指南的更新内容与临床实践工作更加贴近，此外重度哮喘的重新定义和评估，对临床医生工作的开展有很强的指导意义。超细颗粒倍氯米松/福莫特罗的应用，使吸入性糖皮质激素用量大大减少，同时可以达到更好的哮喘控制效果，患者可以从中获益。
讨论嘉宾：张钰教授
无锡市第九人民医院张钰教授：哮喘是常见的呼吸道疾病，超过70%的中国哮喘患者控制不佳。近年来小气道功能障碍成为热门话题，越来越多的研究显示，小气道的损伤跟哮喘控制是否良好有着密切的关系，这犹如马拉松比赛的“最后一公里”，是一个非常关键的阶段。我们要把哮喘疾病的诊治与预防提前截止到“最后一公里”上，这对我国慢性病的治疗和管理尤为重要。
讨论嘉宾：王春娥教授
福建中医药大学附属第二人民医院王春娥教授：哮喘与大、小气道都有密切联系，属于全气道的炎症。临床上，许多哮喘患者控制不佳，与药物的作用部位局限性有关。超细颗粒药物的应用，使药物能到达小气道，实现大、小气道均匀分布，全面抗炎，同时减少激素使用剂量，达到最佳的治疗效果，这是我们作为临床医生喜闻乐见的事情。
讨论嘉宾：何飞教授
浙江省中西医结合医院何飞教授：在临床上，有一部分吸烟患者虽然存在小气道功能障碍，但可能表现为肺功能正常且没有临床症状，因此容易被忽略。早期的慢阻肺患者如能进行小气道功能的早筛和干预，有利于慢阻肺的治疗和预后。患者的用药依从性与用药程度有关，明显的治疗效果能增强患者信心，坚持继续治疗。超细颗粒药物也进入了医保，可以让更多患者获益。
大会主席：陈荣昌教授
大会主席陈荣昌教授总结表示，《中国支气管哮喘防治指南（2020版）》在哮喘的鉴别诊断和哮喘慢性持续期的治疗上，给予了临床医生重要的指导作用，在ICS/LABA每日维持用药的基础上，根据患者哮喘症状出现情况按需增加使用次数作为缓解治疗，是新的治疗策略。在支气管哮喘治疗过程中，应覆盖整个大、小气道进行全面评估。新型超细颗粒气雾剂有更高的肺沉积率，能作用到小气道并降低激素使用剂量，达到更好的哮喘控制效果，同时增强了患者的依从性，达到医患结合共同制定哮喘管理的目标。
会议最后，陈荣昌教授对本次参与授课和讨论的专家学者们表示诚挚感谢。与会专家学者结合丰富的临床经验，对小气道功能障碍相关话题进行了深入阐述和深度交流。会议讨论精彩热烈、学术气氛浓厚，学者们获益良多，这对未来的科研和临床工作都具有重要的启发意义。本次会议在线观看人次突破新高，期待领域内专家学者们做更深入的探索和研究，共同完善慢性气道疾病的早诊早治。
会后，张双美在观看本次会议录像后提出了自己的观点GINA 2021重大变化为原阶梯式治疗变更为两种治疗路径，仍然推按ICS-福莫特罗用于哮喘全程管理的治疗地位。其中倍氯米松/福莫特罗和布地奈德/福莫特罗同为ICS-福莫特罗，其治疗差异主要体现在ICS上，被倍氯米松与布地奈德在药理学特性上存在差异。2021年GINA将ICS的分类在低中高剂量的基础上增加了普通颗粒和超细颗粒的区别，引入吸入装置对使用效果的影响，超细缓雾技术的倍氯米松/福莫特罗，具有肺部沉积率高且不易呼出的特点，能够以更低激素剂量更好地控制哮喘。
张双美教授
湖州市中心医院
湖州市中心医院呼吸与危重医学科主任医师
浙江省医师协会哮喘与变态反应疾病学组委员
浙江省医学会变态反应分会过敏原诊断与特异性免疫治疗组委员
中国中药协会呼吸病药物研究专业委员会青年委员
湖州市技术能手
湖州市中心医院 张双美 审校
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