美国一项研究表明，对于代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)或代谢功能障碍相关脂肪性肝炎(MASH)的患者，可选择通过EUS对肝脏进行内镜“触诊”以评估肝纤维化或肝硬化。该研究显示，相比于传统的肝纤维化非侵入性筛查方法，此技术准确性更高并能够克服患者体型较大或骨性结构的阻碍。文章发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc 2024; 100(2): 317]杂志8月刊。

内镜下肝脏“触诊”可在EUS下通过肝表面压痕判断，并用超声卡尺测量压痕深度。纤维化的肝脏更难以出现压痕，因此压痕可以准确预测肝纤维化分期。研究人员比较了EUS引导下的肝脏触诊和常规筛查方式对疑似代谢功能障碍相关脂肪变性肝病患者的影响。

EUS引导下的肝脏触诊在患者麻醉后进行。患者取左侧卧位，将EUS推进至胃部。首先观察左肝尖端和轮廓。然后将内镜从口中抽回3~5 cm，以便观察左叶肝实质的大部分。注意，胃肝表面为一条相对笔直的线。然后用左手拇指向下旋转内镜的大钮，直到达到最大偏转（对于内镜医师来说是最大值，此操作大钮向下旋转约90°）。完成图像采集后，使用EUS卡尺测量压痕程度。以上全部操作可重复进行，直到内镜医师对测量结果满意或者也可以取多个测量值的平均值。

该研究是一项横断面试点研究，前瞻性收集数据并进行回顾性分析。研究人员连续性地纳入了2021年6月至2023年6月期间马萨诸塞州3家医院疑似MASLD/MASH的患者，这些患者接受了EUS引导下的肝脏触诊，随后进行了肝脏活检。

结果显示共73名患者的临床资料完成了收集。平均年龄为49.1岁，71.2%为女性。平均体重指数(BMI)为41.1 kg/m²，范围为26.0至67.8 kg/m²。95.9%的患者患有肥胖症（定义为BMI≥30 kg/m²）。EUS引导下触诊的肝脏压痕测量中位数为5.2 mm[四分位数间距（IQR），4.3~5.7 mm；范围2.0~8.0 mm]。随着纤维化程度的增加，肝脏压痕深度总体呈下降趋势（P<0.0001）。EUS肝脏触诊用于区分晚期纤维化和肝硬化的AUC分别为0.79[95%置信区间（CI），0.65~0.93]和0.95（95%CI，0.91~1.00），P均<0.0001。在比较EUS引导下肝脏触诊和各种血清指数评分测试的AUC时，EUS引导下触诊在预测晚期纤维化方面优于非酒精性脂肪性肝病纤维化评分（NFS）（P=0.0057），在预测肝硬化方面优于天冬氨酸氨基转移酶与血小板比率指数（APRI）和NFS（分别为P=0.0099和P=0.045）。在对接受瞬时弹性成像和EUS引导下肝脏触诊的38名患者进行亚组分析时发现，EUS引导下肝脏触诊在预测肝硬化方面优于瞬时弹性成像（P=0.045）。根据约登指数，压痕值≤3.5 mm对晚期纤维化的判定具有100%的预测价值，压痕值≥4.0 mm对排除肝硬化有100%的预测价值。以上结果提示了EUS肝触诊是一种新颖、准确、易于使用的筛查工具，可用于代谢功能障碍相关脂肪变性肝病患者的晚期纤维化和肝硬化筛查。

图1 使用超声卡尺测量EUS探头压入的深度。此图为从肝脏顶部边缘测量EUS引导下肝脏触诊的代表性图像。通过观察探头两侧肝脏的顶部边缘估算EUS探头未压入肝实质时的肝脏边缘（顶部黄色虚线标记），并使用超声卡尺测量其到EUS探头凹面底部（底部黄色虚线标记）的距离

图2 根据肝活检结果，绘制了EUS引导下肝脏触诊（单位：mm）在不同纤维化阶段的分布情况（n=73，图底部列出了每个纤维化阶段的患者人数）

对于罹患慢性肝病或肝硬化的患者，肝脏触诊是一种临床上常规的体格检查操作。然而，在患者体型较大抑或具有低位肋骨阻碍的情况下，传统的肝脏触诊或许很难取得理想的检查效果。因此，需要寻找一种工具，以改进肝脏触诊的方式。EUS引导下的肝脏触诊是一种相对快速简便的操作，特别是针对上述不适合传统肝脏触诊的人群而言。

这项来自美国的研究表明，EUS引导下的肝脏触诊可准确筛查晚期纤维化或肝硬化。其研究结果与现有的活体人类肝脏组织生物力学研究结果相吻合，即组织变形程度与纤维化水平相关。这种现象很直观，因为纤维化器官的指触应该感觉更坚硬。事实上，触诊到坚硬、有结节的肝脏是肝硬化患者众所周知的阳性体征，EUS引导下的肝脏触诊可以看作是肝病体格检查的延伸。

总体而言，EUS引导下的触诊在预测晚期纤维化和肝硬化方面与金标准肝活检相比具有很好的相关性。EUS触诊在预测组织学上的肝硬化方面可能比NFS和APRI更准确，在预测晚期纤维化方面也比NFS更准确。与瞬时弹性成像相比，EUS触诊在预测肝硬化方面更胜一筹。当压痕小于3.5 mm时，EUS触诊可能特别有助于预测晚期纤维化，而当压痕大于4.0 mm时，EUS触诊可能特别有助于排除肝硬化。然而，鉴于EUS毕竟是内镜操作的一种，虽然EUS肝脏触诊具有潜在的优势，临床上并不建议仅为了肝脏触诊而进行EUS，只有当患者因其他适应证接受EUS检查时才应考虑。

该研究是第一项将EUS应用于肝脏触诊并比较其与传统非侵入性技术预测准确性的研究，这拓展了EUS的功能。然而，本研究样本量仍然较少，并且由于个人习惯等原因，不同内镜医师进行操作时得到的结果可能变异较大，因此未来的研究可能需要对更大的队列进行验证，并可能涉及多个中心的多名内镜医师。此外，本研究专注于单一肝病，这导致了对其他肝病所致纤维化的筛查证据不足，未来需要纳入其他慢性肝病背景下（例如酒精性肝病和病毒性肝炎）的人群进行研究以扩大其范围和适用性。不过总体来讲，EUS引导的肝脏触诊是一种新颖而准确的晚期纤维化和肝硬化筛查工具，对于已经计划接受EUS检查的患者可能很适用。