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构建“医院-社区-家庭”无缝衔接的全程管理闭环，是维持心衰长期治疗效果、改善患者预后的根本保障。多学科团队模式可显著降低再住院率。患者教育是减少反复住院的关键，应强化体重监测与症状预警。心脏康复应纳入常规管理，以提高运动耐量与生活质量。
应建立以心内科医师为主导，涵盖心衰专科护士、全科医师、临床药师、营养师、康复治疗师、心理医师及社会工作者的多学科团队。该模式通过规范化协作，能显著降低患者的再住院率与医疗费用，尤其推荐用于再入院风险高的患者。团队需建立稳定、规范的工作流程与沟通机制，并定期培训，以确保管理方案的持续优化与同质化实施。
患者缺乏自我管理的知识和方法是心衰患者反复住院的重要原因之一。患者教育内容包括理解疾病本质、严格遵嘱服药、掌握每日体重监测（体重日间波动＞1.5 kg需警惕）、识别症状恶化迹象及知晓紧急就医指征。
在生活方式干预方面，注意两方面内容：
液体与钠盐限制：最新证据显示，对于稳定期心衰患者，严格限制液体和钠盐并未明确改善预后，应避免过度限制而影响生活质量。对于急性加重、合并低钠血症或晚期心衰患者，建议由专科医师指导个体化限制。
营养支持：关注肌肉减少症与营养不良，鼓励维持合理体重。
心脏康复是心衰患者综合管理的核心组成部分，是以指南为依据、由多学科团队执行的规范化项目，具体包括个体化的运动处方（有氧与抗阻训练）、营养处方（低盐均衡饮食）、心理处方（情绪与认知干预）、药物处方（优化GDMT）及危险因素管理处方（戒烟及血压、血糖、血脂控制）。
研究证实，系统性的心脏康复能安全、有效地改善患者的心功能、运动耐量与生活质量，并有助于降低再住院风险。
根据患者具体情况制定个性化方案，包括：
（1）药物选择的个体化（考虑年龄、肝肾功能、合并用药）；
（2）剂量调整的精细化；
（3）器械治疗时机的准确把握；
（4）合并症的管理；
（5）识别再住院高危因素，包括高龄、NYHA 心功能分级Ⅲ~Ⅳ级、利钠肽升高、多重合并症、治疗依从性差及未定期随访等。
应依托“基层首诊、双向转诊、上下联动 ”机制，构建连续性的“医院-社区-家庭 ”一体化管理网络。
上转前必须与患者及家属充分沟通，开具转诊单，并通过区域卫生信息平台或即时通讯工具共享病历摘要；
下转时上级医院应提供详细的出院小结、后续治疗方案、随访计划及转诊联系人，基层医疗机构应在 2 周内完成首次随访并反馈；
鼓励依托心衰中心医联体建立“专科-全科 ”联合门诊、远程会诊平台，实现电子健康档案动态共享。
我国≥60岁人口已达3.1亿，心衰发病率随年龄增长显著上升，老年患者心衰加重与再入院风险更高，其临床管理面临挑战。
在诊断与评估方面，老年患者症状常不典型，心衰类型以HFpEF为主（占40%~80%），且多病因共存、合并症复杂，导致诊疗难度增加。
在治疗与管理上，高龄患者循证医学证据相对不足，尤其是非药物治疗。患者易出现水电解质紊乱，且因合并用药多，药物相互作用与不良反应风险高。
治疗需在遵循GDMT基础上强调个体化，最佳药物剂量通常低于年轻患者。非药物治疗（如器械或手术 ）的选择须审慎，因患者预期寿命缩短、手术风险增加，必须严格评估风险获益比。
老年综合征的识别与管理至关重要。衰弱普遍存在，应积极干预其诱因；约1/3的≥80岁患者合并痴呆症，影响症状识别和治疗依从性；抑郁状态则削弱自我管理能力并与不良预后相关。因此，对老年患者进行涵盖衰弱、认知、营养、心理及多重用药的综合评估并实施多学科协同管理极为重要。
此外，老年患者常面临经济限制、社会支持薄弱及就医不便等问题。建议采取电话随访、远程监护等灵活策略，鼓励家庭监测与社区支持相结合，以构建持续有效的疾病管理网络。
妊娠期心衰的管理以保障母胎安全为核心，遵循多学科协作、个体化评估与全程监护的原则。
管理应始于孕前风险评估与咨询，妊娠期间需在心内科与产科共同指导下进行。治疗上须严格规避对胎儿有害的药物，并依据心功能状况审慎调整治疗方案。
对于围生期心肌病，应予以特别关注，规范处理并警惕血栓风险。应预先制定急性心衰发作的应急流程，确保快速诊断与干预，并明确转运与机械循环支持的指征。分娩时机与方式应基于母亲血流动力学状态个体化决策。此外，需就哺乳问题向严重心衰患者提供指导，以利于其病情恢复。
在终末期心衰的管理中，应根据患者的具体病情与治疗意愿，构建一个包含积极治疗与缓和医疗在内的连续照护谱系。
对于符合条件且有意愿的患者，应积极评估并考虑心室辅助装置植入或心脏移植等高级治疗手段。
同时，对于所有终末期患者，尤其是不再适合或不愿接受积极高级治疗者，应尽早整合安宁疗护（姑息治疗）原则，包括开展预立医疗计划、进行症状（如呼吸困难、疼痛）控制并提供心理、社会及精神支持，以实现以患者为中心的全人、全程照护，提升生命末期的生活质量。
心衰的康复与管理是一项多维度、全周期的系统性工程。构建“医院-社区-家庭 ”全程管理闭环，是维持疗效、改善预后的根本保障，其核心在于通过多学科团队协作、结构化患者教育、个体化心脏康复及落实分级随访，实现从“疾病治疗”向“全面健康管理”的模式转变。
该体系需要涵盖急性期干预、稳定期维持与终末期安宁疗护，并对老年、妊娠等特殊人群实施针对性管理。
唯有整合医疗、康复、心理与社会支持，才能有效降低再住院与死亡风险，提升患者生活质量，减轻整体疾病负担。
整理自《中国心力衰竭防治进展报告（白皮书）》
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