背景：

对于急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者，静脉溶栓治疗(IV thrombolysis，IVT)在症状出现4.5小时内被批准为一种治疗选择，但症状性颅内出血(sICH)仍是全身溶栓最重要的并发症。各种混杂因素，包括年龄、慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)和糖尿病史、血糖和血压升高、早期基线成像低密度和高负荷的脑微出血，已被证实与

sICH(symptomatic intracranial hemorrhage)的风险增加有关。虽然目前的指南建议对有终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)血透病史的AIS患者和正常活化部分凝血酶时间(aPTT)水平(I;C-LD)的证据水平，临床医生仍然不确定紧急决定IVT管理的风险，特别是在中度到重度CKD和ESRD患者。造成这种不确定性的原因是，评估慢性肾病对经静脉导管治疗的AIS患者安全性和疗效结果的影响的数据有限。

肾损害尿毒症患者易因血小板功能障碍而增加出血倾向。临床医生在为这些患者做IVT决定时经验有限，在常规临床实践中对IVT的安全性常常不确定。

讨论：

在这项涉及60,486名接受IVT治疗的AIS患者的系统回顾和荟萃分析中，我们发现，在未经校正和校正的分析中，CKD病史与较差的安全性和疗效结果相关。我们对低eGFR(作为一个二分类和连续变量)与安全性和有效性结果的相关性进行了敏感性分析，重现了之前的相关性。此外，我们涉及蛋白尿患者的亚组分析进一步表明，无论是在未经调整的分析中，还是在对潜在混杂因素进行调整后，临床结果都不佳。最后，慢性肾病病史与AIS患者阿替普酶应用时间延迟无关。  

阿替普酶仍然是唯一批准的用于AIS的溶栓药物;它由肝脏代谢，被认为对肾受损患者是安全的。双侧肾脏切除大鼠模型的动物研究表明，阿替普酶的药代动力学和半衰期没有改变。尽管肾脏损害不是阿替普酶的禁忌证，CKD患者在接受IVT后发生系统性出血并发症的风险更高。先前的荟萃分析表明，CKD对AIS患者IVT的有效性和安全性的影响存在矛盾。Hao等人证明了死亡率的增加，而在有和没有CKD的患者在功能残疾、sICH或任何ICH方面没有差异。然而，Jung等人14显示CKD病史因sICH、死亡率和功能不良而增加的风险。此外,我们的研究结果表明，更高的糟糕结果的几率与eGFR减少10 ml/min有关,证实了研究结果的多中心前瞻性研究表明,减少10 ml/min  eGFR预测价值相当于对卒中患者死亡率和症状性颅内出血而言NIHSS增加1分。

目前的指南中关于肾损害患者静脉导管治疗的数据有限。之前的一项国际卒中专家的调查报告说，对于患有AIS的血液透析患者而言，只有三分之一的应答者经历过静脉溶栓治疗。最近发表的美国心脏协会/美国卒中协会指南建议，在符合条件的ESRD伴AIS患者血液透析和正常aPTT水平时使用Ⅳ型阿替普酶；然而，该指南也警告说，aPTT水平升高可能会增加出血性并发症的风险。由于静脉应用阿替普酶在这些患者中的安全性和有效性尚不清楚，指南建议对有潜在出血素质或凝血障碍的患者个体化考虑IVT(Class Ⅱb; Level of Evidence C-EO) 。

CKD和卒中有很强的双向关系，可能是由于脑肾生理的相互作用。肾脏和大脑都暴露在动脉硬化损伤中，这是由于这些靶器官中类似的微血管调节。CKD具有血小板功能障碍、血栓形成前状态和高出血倾向的矛盾风险。慢性肾功能损害易导致微血管改变，导致静息腔隙性梗死、白质病变和微出血，这进一步易导致AIS接受IVT的患者再灌注损伤和ICH。CKD患者的这些基线共病条件与较差的预后、sICH和死亡率独立相关。由于导致的小血管疾病和内皮功能障碍，CKD患者的预后较差，独立于急性脑缺血事件的IVT治疗。虽然在AIS患者中IVT的益处已得到充分证实，但CKD倾向于损害IVT的再灌注效果，因为内源性组织纤溶酶原激活剂的释放受损，增加脂蛋白(a)和纤溶酶原激活剂抑制剂-1的水平，进一步抑制纤溶酶原的激活。

尽管CKD患者中普遍存在血管共病并易导致不良预后，但我们的系统回顾和荟萃分析表明，在接受IVT治疗的AIS患者中，CKD病史与较差的安全性和疗效结果是独立相关的。由于观察到中度和重度CKD患者(eGFR＜60 ml / min)接受IVT和不良临床结果之间的密切联系，医生在决定是否对这些患者进行IVT之前，应该权衡临床平衡的风险和获益。需要对现有的预测评分和额外的风险分层评分进行相似的修改，以评估具有CKD病史的AIS患者IVT的安全性(就ICH而言)和有效性(就功能改善而言)。