病例作者：北京安贞医院 何雪

患者信息：78岁，男性。

入院时间：2020年04月09日。

主诉：胸闷胸痛1天。

现病史：患者于1天前早饭后感胸骨后疼痛，呈压榨样，持续约五分钟。伴胸闷、恶心、呕吐，无放射痛，无心悸、呼吸困难、咳嗽、咯血、返酸，无头晕、意识丧失，口服止痛片2片后缓解。为进一步诊治，收治我院。

既往史、家族史：无特殊。

个人史：吸烟史60余年，7000支/年；饮酒史60余年，36-52度白酒，平均150g/日。

体格检查：血压 120/60 mmHg，心率 84次/分。

辅助检查

血脂检查示TC 4.08 mmol/L，TG 0.52 mmol/L，LDL-C 2.47 mmol/L，HDL-C 1.52 mmol/L；non-HDL-C 2.56 mmol/L，ApoA1 1.28 g/L，ApoB 0.79 g/L，Lp(a) 154 mg/L；肾功能检查示，肌酐76 μmol/L，肾小球滤过率91.7 ml/min；空腹血糖 5.2 mmol/L

2020年4月8日心电图示，窦性心律；阵发性房性早搏；T波低平。

2020年4月9日心电图检查示，窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL T波倒置，V1-V6 T波双向。

颈动脉超声显示，双侧无斑块形成。胸部CT、心脏超声均无异常。

诊疗思路及过程

治疗经过：冠脉造影显示左主干未见明显狭窄；前降支近中段弥漫性病变，狭窄80%~90%，对角支近中段狭窄80%~90% ，第一间隔支近段狭窄80%；回旋支远段狭窄70%~80%；右冠近中段狭窄40%~50%，后降支狭窄70%。对前降支病变行PTCA+IVUS+支架植入术。前降支中段、近中段病变处各植入支架1、2枚（共3枚）。

术后降脂策略：术后阿托伐他汀钙片20 mg qn+阿利西尤单抗注射液140 mg 皮下注射1次，嘱长期使用。

诊断

入院诊断：急性冠脉综合征，急性非ST抬高性下壁、高侧壁心肌梗死，心功能Ⅰ级。

治疗方案

PCI术中处理的是引起临床症状的罪犯斑块。ACS患者常有数个非罪犯斑块，这些斑块在接受他汀等药物治疗后仍不断进展，导致管腔狭窄加重。事实上，非罪犯斑块正是ACS患者未来事件高发的重要原因之一。稳定逆转冠脉斑块，是降低心血管事件风险的有效措施。LDL-C升高是动脉粥样硬化发生的起始因素，也是斑块形成及破裂的核心机制。因此，稳定逆转冠脉斑块要从LDL-C达标开始。新型降脂药物依洛尤单抗属于PCSK9抑制剂，可在他汀基础上进一步降低LDL-C水平达59-75%，具有临床研究证实的稳定逆转斑块作用。

ESC 2018报告的最新证据表明，PCSK9抑制剂可降低TG，故改为他汀联用PCSK9抑制剂的降脂方案。除此之前，孟德尔随机研究证明Lp（a）和LDL-C均为动脉粥样硬化的致病因子。最新研究显示，Lp（a）可预测糖尿病前期/糖尿病患者的院内心血管事件（CVEs）。该患者Lp（a）水平非常高，目前报道PCSK9抑制剂可以降低Lp（a）水平，其可能机制是直接降低apoB100的合成，增强肝脏LDLR对Lp（a）的摄取和清除。因此结合我们该患者血脂异常的特点，我们选用他汀联合PCSK9抑制剂，阿利西尤单抗注射液皮下注射75mg每两周一次，降低低密度脂蛋白，和LP(a)，减少患者MACE风险，使患者获益。

随访及患者预后

患者目前在院治疗，术后1个月，3个月，6个月，9个月随访观察各项指标再做跟踪随访。

临床思辨

这是一例典型的急性冠脉综合征患者，伴有多支血管病变，属于ASCVD中的极高危。2019 ESC/EAS血脂异常管理指南指出：极高危患者的二级预防，推荐 LDL-C较基线降低≥50% 且 LDL-C 目标 <1.4 mmol/L（55 mg/dL）。ACS发生后，越早期风险越高，应该积极管理。该患者的罪犯斑块在术中得到了处理，但仍然有多个非罪犯斑块，是残余风险。非罪犯斑块是未来发生心血管事件的主要原因之一 。ACS患者LDL-C早期院内及时达标，能够更好改善长期应用调脂药物的依从性，从而稳定逆转斑块带来临床硬终点的改善。

因此，从患者的三支血管病变到血脂特点均需要使用PCSK9抑制剂。指南推荐阿利西尤单抗作为ACS患者早期治疗的选择ACS急性期，阿利西尤单抗快速降脂，阿利西尤单抗联合他汀，快速强效降脂，显著增加LDL-C达标率阿利西尤单抗有效稳定斑块，降脂幅度达到逆转斑块水平，阿利西尤单抗是唯一与近期ACS患者全因死亡风险降低相关的PCSK9i。