半年前一天早上，我刚到急诊病房准备参加早查房，还未到早交班时间，便听到了一位医生在那里叹气：

“唉，昨天又输了2个单位的红细胞，31床每天血便两三百毫升，这样下去恐怕是熬不住了。”

“他儿子又来抱怨了：进来好好的，结果越治越严重。这样下去非常麻烦。”

原来有一例消化道出血的病例，经历了将近二十多天的痛苦经历，虽然想尽各种办法寻找出血的原因，就是找不到答案，能想到的治疗方法都用上了，血就是止不住，患者的情况越来越差，给大家心理上蒙上巨大的阴影。

患者在一月前因为胸闷气促再发3天，门诊拟心功能不全（心脏瓣膜病）收住入院。这是一位病房的老熟人了，曾经多次强心、利尿、改善心肌营养等治疗后好转出院，有慢性乙型肝炎病史40余年，未予治疗。有膜增生性肾小球肾炎、慢性肾功能不全 和肾性贫血（肌酐 315.3(μmol/L)↑）病史7年。

入院诊断：

1.心瓣膜病 心功能不全 

2.肺部感染

3.高血压3级 很高危组 

4.系膜增生性肾小球肾炎 慢性肾功能不全 

4.肾性贫血 

5.慢性乙型病毒性肝炎 

6.陈旧性肺结核 

7.肺气肿术后 

8.脑梗死个人史 

9.胸腔积液 

10.心房颤动

这次入院心电图提示有心房颤动伴快速性心室率，除了给予一些改善心功能、抗感染、降压和利尿等药物治疗外，因为有肺栓塞病史，属于肺栓塞高危人群，理所当然给了预防血栓药物（依诺肝素），以预防肺栓塞的再次发生。

病情逐渐稳定下来了。但到了第3天，患者出现了新的情况，不断地解鲜红色的血便（消化道有出血）。虽然复查凝血功能正常，但经过考虑，虽然有肺栓塞的风险，毕竟有消化道出血，立即停用了抗凝药物，转而改用止血治疗（先后用了止血敏、维生素K、白眉蛇毒血凝酶、埃索美拉唑、生长抑素等止血护胃药物）。开始几天治疗确有起色，便血的量有所减少，到了5天后，病情又恶化，便血量又增加了，从此走上漫漫的出血路。

究竟是什么原因引起消化道出血，特别是在停用抗凝药物依诺肝素后反而出血加重，作为一位临床药师，我没有办法理解这种现象，如果是低分子肝素引起的消化道出血一般不会有这样的结局。根据药物动力学知识，依诺肝素的消除半衰期只有7个小时，也就是给药后7小时后，经过人体的代谢，药物在体内只剩下一半左右，经过5个半衰期后，也就是说约35小时后，依诺肝素在体内将彻底代谢干净，体内不会有抗凝作用，如果是依诺肝素引起消化道出血，即使不用止血药患者也能逐渐血止。

为什么第5天后，在用了各种止血药的情况下，还一直出血不止，令人费解。难道是慢性肝病或慢性肾病的并发症？还是消化道有其他问题，例如肿瘤或血管畸形？

从那以后，患者每天出血不止，虽然想尽了办法，天天盼着出血止住，就是不见效果，出血的原因就是找不到，家人和医师每天无奈地看着患者不断地出血，欲哭无泪，心情极其低落。

鲜红色的血便通常首先考虑下消化道出血，曾经请外科会诊过，因为患者基础疾病实在太多，不可能手术，再加上患者不但有心力衰竭，还有尿毒症和慢性肝病，没有办法做增强CT检查，即使做肠镜检查，风险也很大，面对这种情况，寄希望于通过药物治疗的手段，以达到止血的目的。于是又加用了凝血酶原复合物等治疗，可还是不见好转，每天仍有200~300ml便血，医生可谓是心急如焚。

患者另外一个问题是血中肿瘤标志物（CEA、CA125）偏高，消化道肿瘤不能排除，但这只是推测有消化道肿瘤，看着患者天天出血，总不是办法，经过反复考虑要明确有无消化道肿瘤，建议还是要做了胃镜肠镜，但家人考虑患者年龄大，基础疾病重，开始拒绝冒风险做这些检查。

血便还在继续，不断地输血止血，一点没有好转的迹象，患者的情况越来越差。

为了扭转这一困局，又把要不要做肠镜检查再提了出来，面对眼前的事实，患者自己也有强烈的愿望，宁可承担风险，要求检查。也就是在入院后的第11天，冒着巨大风险做了肠镜，检查结果仅发现直肠创面有活动性出血；结肠多发息肉，没有更多发现。

实在没有办法，又花了七千多元，做了PET- CT还是没有结果。

时间在一天天过去，到了入院后第17天，再次提出是不是可以再做一次肠镜……

只能无奈地看着患者还在不断地出血，继续输血、止血……

时间很快就过了二十多天，已经把患者、患者的家人和医师搞得筋疲力尽，预感到没有什么希望了。

当我了解到这个情况，也感到一定暗藏了我们不知道的危险因素。就这样我带着疑惑回到办公室后仔细浏览这位患者的诊治经过。一个化验结果让我不由心头一颤，凝血功能为：纤维蛋白原(FIB)0.4 g/L；凝血酶时间(TT)>300 s。患者的纤维蛋白原几乎已经被消耗殆尽，我下意识认识到这是一起严重的药物不良反应，而目标也被迅速锁定--白眉蛇毒血凝酶。

这个药是一种动物来源的蛋白酶类止血药，具有毒性低、起效快、药效持久的特点，在临床中被广泛用于止血，包括各类手术、消化道出血和妇科出血等，而其引起出血的概率极低，说明书中也没有记载，因为我曾为外科做过止血药的讲座，查阅资料时在文献中看到过相关个案报道，所以印象深刻。

白眉蛇毒血凝酶能促进凝血酶原激活为凝血酶，在出血部位与人体凝血酶作用相似，能促进出血部位血小板聚集，产生凝血效应；释放血小板第Ⅲ因子并聚集，激发“类凝血酶”活性，使出血部位凝血酶形成，产生止血效应。但很少人在注意，蛇毒类凝血酶作用于血纤维蛋白原Aα链，使纤维蛋白原降解为纤维蛋白单体，单体聚合成多聚体，多聚体再被分解为纤维蛋白降解产物（FDP），被网状内皮系统所清除从而降低纤维蛋白原含量，这反而会引起抗凝作用，产生出血。所以如果使用蛇毒血凝酶产生低纤维蛋白原血症，最基本治疗为补充纤维蛋白原。

我将我发现的结果第一时间通知了管床医生，经过停用白眉蛇毒血凝酶、输注血浆后，患者的纤维蛋白原迅速回升，2天后大量鲜血便转为少量暗红色，消化道出血得以止住。

二十多天的思索、排除、不懈的努力，终于有了回报。一例消化道出血，让我对执着和坚韧有了更新的认识，也体会到作为医务人员以执着的精神面对疑难的病魔的职业价值。

【评述】

治病药物反过来致病的例子不胜枚举，比如抗组胺药物、糖皮质激素治疗过敏也会导致过敏，非甾体抗炎药解热也能致热，抗心律失常药物亦会引发心律失常等。

作者：周科挺 

本文来源：浙江急诊