“肠”生不死

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：“肠”生不死讲者：高培良 医生（北京大学人民医院）讨论专家： 余剑波、朱继红教授等上线时间：6月29日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点总结1、病例特点老年男性，急性病程。剧烈腹痛，全腹胀痛，持续性。腹部膨隆，腹软，轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常，约3次/分。肝影像学检查提示肝硬化、脾大，部分结肠、小肠肠壁水肿，回肠末端为著。2、诊断肠系膜静脉血栓形成肝门静脉血栓形成脾静脉血栓形成肝硬化代偿期 食管胃底静脉曲张脾大血小板减低3、知识点学习肠系膜静脉血栓形成(Mesenteric Venous Thrombosis MVT) ：是因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运行肠梗阻。占全部肠系膜血管缺血性疾病的10%以下，患者年龄多为40岁左右中年人。据报道，高达50%的MVT患者有深静脉血栓形成和肺栓塞病史。因栓塞的血管为侧枝循环丰富的静脉系统，患者的临床症状常呈亚急性发展。肠系膜静脉血栓形成几乎总是累及小肠远端(肠系膜上静脉回流)，却很少累及结肠(肠系膜下静脉回流)。在急性肠系膜静脉血栓形成中，最常受累的解剖部位是回肠(64%-83%)或空肠(50%-81%)，其次是结肠(14%)和十二指肠(4%-8%)。目前不太清楚肠系膜下静脉引流区较少受累的原因，但可能与流经髂内系统、直肠静脉丛的侧支循环或流经左肾静脉、脾静脉和半奇静脉的体循环有关。乳酸升高可见于88%患者中，高乳酸（＞2mmol/L）常与不可逆性肠道缺血相关。D-dimer 是肠道缺血的独立危险因素，所有缺血性肠病均可表现出异常的D-dimer ，D-dimer大于0.9mg/L分别具有82%、60%和79%的特异性、敏感性和准确性。肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）、血清α-谷胱甘肽-S-转移酶(α-GST)、钴-白蛋白结合测定(CABA)等生物学标志物为改善缺血性肠病的精确诊断提供了可能，但需进一步的研究来确定其准确性和使用价值。诊断肠系膜静脉血栓形成最准确的方式是磁共振静脉造影，但我们推荐普及度更高的静脉造影剂的CT作为初始筛查。CT诊断肠系膜静脉血栓形成的依据是静脉相肠系膜静脉内存在静脉充盈缺损或血流消失。其他相关表现包括：与水肿有关的肠壁强化，以及与肠梗阻或肠梗死有关的改变(小肠肠壁增厚>3mm、结肠壁超过5mm、肠积气、门静脉内积气、肠扩张、不明原因的腹水)① 液体复苏 液体复苏的主要目的是使组织、器官恢复足够的灌注，尽可能增加肠道血供。由于毛细血管渗漏较多，在疾病早期，补液量可高达100ml/kg以优化肠道灌注，建议以晶体或者血液制品为主。② 抗凝 无禁忌症条件下，均应立即开始抗凝治疗，可以减少血管内血栓的发生及蔓延。通常可先采用普通肝素或低分子量肝素但合并肾衰竭或需要紧急手术(如，肠坏死)的患者不能使用低分子肝素。肝素剂量：首剂为80U/kg，静脉注射（总量≤5000U），而后维持在18U/kg左右，其治疗目标因维持APTT在正常值的2倍。③ 解出肠系膜血管痉挛 在进行初步的液体复苏及抗凝治疗后，建议使用血管扩张剂减轻肠系膜血管痉挛，进一步优化肠道的灌注并增加氧供。比较常见的非选择性血管舒张剂药物包括罂粟碱和前列腺素E1。 ④ 抗生素 由于肠粘膜屏障完整性的破坏，将导致菌群移位，引起腹腔感染，故建议早期使用广谱抗生素减少菌群移位带来的不良后果。⑤ 腹部探查 由于缺血区和正常肠管之间缺乏明确的界限,一味强调获得正常的肠管断端进行肠切除可能导致切除过多有生机的肠管。故对该病实施肠切除的态度应当更加谨慎,以尽可能保存有生机的肠管为原则。为避免切除过多可能存在生机的肠管,近年来许多报道主张24h~48h后二次探查的方法。4、主任点评1）急性肠系膜静脉血栓形成的预后比急性肠系膜动脉缺血好。急性肠系膜静脉血栓形成患者的死亡率为10%-20%；但肠梗死患者的死亡率仍高达75%。2）诊断肠系膜静脉血栓形成最准确的影像学检查是磁共振(MR)静脉造影，但我们建议将腹部增强CT作为急性或亚急性肠系膜静脉血栓形成的初步筛查。3）抗凝前应仔细评估食管胃底静脉曲张情况。4）应用普通肝素或低分子肝素抗凝治疗，当合并肾功能不全时，首选普通肝素；合并血小板减少症时，首选低分子肝素。

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