壹生大学系列课程-周三查房

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周三查房

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。

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躁动的心——甲亢危象1例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：躁动的心——甲亢危象1例讲者：张一帆医生（北京大学人民医院）讨论专家：石茂静、郭维、郭杨、朱继红教授等上线时间：5月20日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者男，43 岁，主因“心悸、胸闷伴乏力 5 天” 入院。现病史：5 天前出现心悸、胸闷伴气短、乏力，平时夜间睡眠高枕卧位，无发热、大汗、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰，无意识丧失，否认夜间阵发性呼吸困难和胸痛。外院应用降心率治疗后效果不佳。现为进一步诊治入我院。查血常规大致正常，甲功ᨀ示 FT4 79.82 pmol/L、FT3 28.68 pmol/L 升高，TSH0.002 降低， TGAB、TPOAB 阳性。心电图示心房颤动。入院前 1 天大便 4 次/天，现患者为进一步诊治入院。患者自发病以来，小便正常，体重无著变。既往史：患者 3 年前出现心慌、乏力、手抖，检查发现甲状腺功能亢进，口服甲巯咪唑 2.5mg qd 治疗，自觉手抖时开始服用，症状好转自行停药。自诉也曾因甲状腺功能偏低（具体不详）而减量或停药。用药期间曾出现白细胞下降，心率一直波动在 160bpm 左右。5 个月余前维持每日 1/4 片*1 个月，自觉症状好转自行停药，未规律复查。否认甲亢家族史。否认周期性麻痹病史，否认本次入院前有房颤史。慢性乙肝病史 40 余年（母婴传播），否认高血压、糖尿病、冠心病病史，平时从事重体力劳动。家族史、社会史、婚育史。无特殊。查体：体温：37℃，心率：221 次/分，脉搏：189 次/分，呼吸：23 次/分血压：143/102mmHg。神志清楚，精神紧张，烦躁，消瘦，甲状腺 II 度肿大，无压痛，有甲状腺血管杂音，未触及甲状腺震颤。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律绝对不齐，脉搏短绌，心界扩大（双房扩大），心尖部可闻及收缩期杂音。腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹软无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音活跃，双下肢轻度可凹性水肿。入院检查：感染相关：HBsAb（+）,HBcAg（+），HbcAg （+），感染三项（-）；血常规：WBC 5.65×109/L，中性粒细胞百分比 73.1 %，HB 129g/L，PLT 192×109/L, CRP 2.1mg/L，PCT 0.072ng/ml；ESR 2mm/h；生化：肝功能ALT 26U/L， AST 20U/L，GGT 52 U/L， ALP 252 U/L ，LDH 125 U/L ，ALB 34 g/L， Tbil 33.3umol/L， Dbil 21. 376 umol/L。心肌酶：TNI 6.2 ng/ml，CK-MB 1 ng/ml， CK 15.9 ng/mlL， BNP 340 ng/L。凝血功能：凝血酶原时间：15.8s，凝血酶原活动度 61%，凝血酶原国际标准化比率：1.39，纤维蛋白原 272mg/dl,活化部分凝血活酶时间 36.9s，D-dimer 233ng/ml。内分泌相关：TSH 0.002 uIU/ml，TT3 426.83nmol/L，FT3 28.68pmol/L，TT4 26.6 nmol/L，FT4 79.82pmol/L，甲状腺球蛋白抗体＞500 IU/ml，TPOAb ＞1300 IU/ml，促甲状腺激素受体抗体 26.13 IU/L。糖化血红蛋白：5.3%。免疫相关：抗体过筛：抗胃壁细胞抗体 1:40、抗内皮细胞抗体 1：10；Ro-52 阳性（+）；抗核抗体（-）、抗线粒体抗体（-）、抗平滑肌抗体（-）。2022-4-25 胸部 X 线双肺纹理增重，双侧胸腔积液。 2022-4-24 胸部 CT ᨀ示心脏稍大，肺动脉高压，心包少许积液，双侧胸腔及右侧叶间裂积液伴双肺膨胀不全，双肺上叶少许小叶间隔增厚，轻度间质性肺水肿可能，胸壁皮下轻度水肿。双肺多发实性小结节，考虑良性可能。纵隔多发稍大淋巴结。腹腔少许积液。甲状腺双叶体积增大。2022-4-26 心脏彩超双房扩大、二尖瓣轻中度反流、主动脉瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流、肺动脉收缩压轻度增高。2022-4-26 下肢静脉彩超左侧下肢静脉未见明显栓塞表现左侧下肢动脉硬化。2、诊断及治疗诊断：原发性甲状腺机能亢进症 Graves 病甲状腺危象；甲状腺功能亢进性心脏病心房扩大（双侧）心房颤动心功能 II 级（NYHA 分级）；胸腔积液（双侧）；慢性乙型病毒性肝炎。治疗：3、知识点学习详情见课程4、主任点评在急诊，对于甲状腺危险的诊断顺序为甲亢→甲状腺危象。目前常用日本甲状腺协会标准诊断甲状腺危象。甲状腺毒性心肌病引起高动力性心衰。虽然指南中ᨀ及可用胺碘酮治疗甲状腺毒症引起的快速房颤，但是在临床中应尽量避免使用。选择性β1 受体阻滞剂应作为心动过速的首选药物。不建议使用强心药物治疗甲亢引起的心衰。最后就是针对甲亢危象病因的治疗，如果是因为患者依从性差、不能坚持服用抗甲状腺药物，建议行手术切除或 I131 治疗。

2022-05-20 82395 看过免费
向左走，向右走——再看心梗溶栓

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：向左走，向右走——再看心梗溶栓讲者：刘思齐医生（北京大学人民医院）讨论专家：曹宝平、朱继红教授等上线时间：5月18日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者男，30 岁，主因“剧烈胸痛 30min”入院入院前患者饮酒。入院时快速血糖 8.9mmol/L 血压 61/38mmHg，神志尚清，精神弱，痛苦貌，大汗淋漓，心电图ᨀ示 STEMI（图 1、图 2）查体：T 36℃，HR 60bpm，RR 18bpm，BP 61/38mmHg，SPO2 98%。神志尚清，精神弱，痛苦貌，大汗淋漓。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率慢，律不齐，心音可。腹软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力粗侧正常。入院检查：心肌酶、血常规、凝血功能正常。生化：LDH 343U/L，HBD 234U/L。2、诊断、治疗及转归初步诊断：急性 ST 段抬高型心肌梗死治疗：溶栓（图 3）；补救性 PCI 治疗外院 PCI 结果：冠状动脉分布：右优势型。LM：未见明显狭窄。LAD：近中段 50-60%弥漫性狭窄。LCX：未见明显狭窄。RCA：第 2 转折处弥漫 90-95%狭窄，可见血栓影。处理：PCI-RCA，术中 OCT ᨀ示钙化狭窄，血栓病变（图 4）转归：STEMI 梗死面积大，心力衰竭肺水肿，心源性休克。溶栓→PCI→无创通气→ECMO→感染，逐渐好转。3、知识点学习详情见课程4、主任点评该患者的特点为年轻、心电图表现不典型、严重休克，第一时间获取心电图、超声心动图的结果，排除了心包心肌炎，对于后续治疗非常重要。心电图ᨀ示下壁、前壁心肌梗死，再结合病例特点，考虑冠脉血栓形成可能性大，溶栓及 PCI的再灌注，可能导致了心功能的恶化。

2022-05-18 48554 看过免费
高血压晕厥？

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：高血压晕厥？讲者：聂文畅医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤、朱继红教授等上线时间：5月13日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点男，68岁，主因“反复头晕发作2周，再发伴晕厥10分钟”来诊现病史：患者2周前起反复于坐起及站立后出现头晕、黑懵等，发作时测血压减低，最低60/40mmHg，未特殊处理。10分钟前上述症状再发，测血压74/45mmHg，起立欲至床上躺下时出现晕厥，伴有尿失禁，其后自行清醒来诊。自发病来，精神弱，食欲可，睡眠可，大小便如常，体重无明显变化。既往史、个人史：高血压病病史10年，口服络活喜降压。腔隙性脑梗病史，口服波立维抗板治疗。前列腺增生6年，口服非那雄胺、坦索罗辛。2021-05-19因脊髓型颈椎病在全麻下行颈椎后路手术。否认传染病、食物药物过敏史等。大量吸烟史20年，戒烟5年。入院查体：T36.5℃，P82bpm，RR18bpm，BP154/67mmHg（卧位）神志清，精神可，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心界不大，未闻及心脏杂音及异常心音。腹软，触诊无压痛、反跳痛、肌紧张。双下肢不肿。化验及辅助检查：EKG：正常心电图。化验：WBC 4.4×10^9/L HB 127g/L PLT 163×10^9/L。心肌酶、NT-proBNP、凝血、肝功能、电解质未见显著异常。Cr 107μmol/L eGFR 61.12。甲功、高血压两项未见异常。患者病例特点：老年男性，急性病程。既往有高血压病史，控制尚可，近期新发间断血压降低，与体位有关，立位时血压降低明显，伴有头晕、黑朦、意识丧失、小便失禁，可自行恢复。心电图及血象等未见显著异常，卧立位试验阳性。2、诊断、治疗初步诊断为：低血压原因待查？高血压病（3级，高危）腔隙性脑梗死良性前列腺增生症脊髓型颈椎病颈椎退行性病变初步治疗：停络活喜非那雄胺坦索罗辛。进一步病因检查：药物调整泌尿外科会诊a) 患者诉可自主排尿，暂不予留置尿管，在除外尿管、指诊等因素（如拔除尿管1周以上）查肿标（前列腺）b) 如后期膀胱憋胀明显，完善泌尿系彩超（了解前列腺体积，测残余尿），如残余尿过多，需及时留置尿管，必要时应完善尿动力学检查前列腺相关检查c) 泌尿系彩超：前列腺增生伴钙化膀胱壁小梁小房形成d) 膀胱残余尿量：排尿后探查：残余尿量约380ml停用坦索罗辛、非那雄胺改为锯叶棕果实提取物软胶囊160mg bid疗效观察：复查卧立位试验（停药1周）确定诊断：体位性低血压高血压病（3级，高危）陈旧性脑梗死良性前列腺增生症脊髓型颈椎病颈椎退行性病变治疗调整：锯叶棕果实提取物软胶囊160mg bid3、知识点学习-体位性低血压OH-治疗: 审核患者原有用药需要口服β-blocker的患者，使用单纯β阻滞作用药物替代同时甲亢β及α1受体药物血管痉挛性心绞痛患者（CCB应用指证）选用维拉帕米等血管扩张作用小的非二氢吡啶类CCB高血压患者中，α1受体拮抗剂替换为ACEI/ARB白天避免使用硝酸盐类药物低血容量患者避免使用利尿剂，如必须使用则应减少其他引起OH的药物合用患者教育: 注意水钠的摄入，每日4~10gNaCl，4~5L水避免诱发因素：突然体位改变、饱餐、长期卧床、潮热环境合理膳食：低糖膳食，少食多餐合理运动：避免直立运动，选择划船机、游泳等夜间卧位休息头端抬高10°可尝试弹力袜、腹带等下肢及腹部加压措施促进回流OH症状发作或日常训练可进行物理负压动作练习增强肌肉泵功能OH治疗:升压药物1.增加血容量的药物：氢化可的松-增强水钠摄取，有低血钾风险2.增加外周血管阻力的药物米多君：选择性α1受体激动剂屈西多巴：去甲肾上腺素前体药物-外周型神经源性OH托莫西汀：选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂-中枢型神经源性OH合并有夜间高血压患者非药物治疗尽量避免平卧仰卧位，建议白天躺椅休息，夜间头端垫高30-45°睡前60~90min限制饮水，可睡前少量含糖食物或少量饮酒避免使用高剂量升压药米多君有明确的夜间高血压副作用，屈西多巴风险相对较低降压药物调整睡前含服卡托普利等短效降压药或使用硝酸甘油透皮贴剂夜间高血压患者夜尿增多，应避免夜间或晨起低血容量OH发作，可导尿或床边排尿，晨起时可摄入500ml水预防晨起OH加重针对OH合并症的药物合并贫血者-红细胞生成素夜尿增多者-去氨加压素餐后低血糖者: 奥曲肽阿卡波糖在本病例中的思考：该患者卧立位试验阳性，血压改变及发作症状典型，可明确诊断OH患者有明确的相关药物应用，停用后症状较前改善，应进一步监测后续血压变化指导原发性高血压治疗措施患者继续卧立位试验同时有明显的心率减慢，不除外神经源性OH，但目前仍缺乏原发或继发神经源性损害证据，应在缓解药物相关OH后进一步明确神经或心脏器质性病变 4、主任点评急诊接诊有明确高血压病史，而以低血压来诊的患者，应详细了解患者的病史及用药情况以协助诊断病因2.相关科室进行原发性高血压、前列腺疾病、精神疾病、神经系统疾病等治疗时，尤其在老年患者中，应综合患者合并症及用药情况合理用药，避免“协同”药物副作用发生。

2022-05-13 73097 看过免费
胸痛，急诊永远的困局

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：胸痛，急诊永远的困局讲者：刘智成医生（北京大学人民医院）讨论专家：刘晓、余剑波、朱继红教授等上线时间：5月11日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点男，60岁, 扎钢筋工人，主因“胸痛、胸闷、头晕2小时 ”于2021-10-18收入我科。现病史: 患者上午7点半奔跑下楼上班时突然出现胸痛、胸闷、憋气不适，停止跑步休息数分钟后缓解，未在意，继续到单位上班。上班扎钢筋时再次出现胸痛、胸闷，以右侧为明显，伴头晕、视物旋转，120送入我院。既往史、个人史、家族史：高脂血症病史；无高血压、糖尿病、冠心病；无食物、药物过敏病史；无吸烟、饮酒病史；无明确家族病史。查体：T 36.9℃，P 113次/分，R 18次/分，BP 117/71mmHg，SaO298%（吸氧状态）；意识清楚，120平车入抢救室，体态偏胖，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；双肺呼吸音低，未闻及啰音，心率113次/分，律齐，心音正常，P2=A2，未闻及瓣膜杂音及心包摩擦音；腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征（-）胸部CT：右肺结节影；双肺慢性炎症改变；二尖瓣区高密度影；脂肪肝。头颅CT：右侧基底节区腔隙灶？血常规：WBC11.33×10^9/L、Hb158g/L、PLT 127×10^9/L 。凝血分析： D-Dimer 7.19mg/L（0.0~0.55mg/L）↑，其余正常。2、诊断、治疗初步诊断：急性冠脉综合征？补充完善检查：18导心电图CT肺动脉造影：双肺动脉远端、双肺上叶动脉及其分支、右肺叶间动脉、右肺中叶动脉及其分支多发充盈缺损；双侧胸腔见少量水样密度影，右侧为著；CTPA提示：双肺多发肺动脉栓塞；双侧胸腔积液并右肺膨胀不全。双下肢动静脉彩超：右胫后静脉局部血栓形成；双下肢动脉内-中膜增厚并斑块形成；静脉检查未见异常。补充诊断：1. 急性心肌梗死（右心室梗死）？； 2. 急性肺栓塞； 3. 下肢深静脉血栓形成； 4. 动脉粥样硬化；治疗：抗凝；补液；抗血小板聚集；稳定斑块。3、知识点学习文献检索1： APE表现为右胸导联v4R～v6RST段抬高国外有文献报告，此种改变易误诊为下壁、右室心肌梗死；AMI伴休克时不主张溶栓治疗，而APE伴血流动力学异常应尽快溶栓，若误诊会延误最佳治疗时机而导致死亡； APE患者右胸导联ST段抬高既可出现在12导联心电图异常，也可表现为正常者；右室AMI多伴有下壁和正后壁AMI，单独右室AMI的发生率不到1％；文献检索2:4、主任点评 1 D二聚体水平在鉴别肺栓塞和右室梗死时可提供一定的依据，肺栓塞的患者较右室梗死患者的D二聚体升高更明显2二者临床症状高度相似时，早期注意并评估VET危险因素可尽早提供CTPA的依据。

2022-05-11 66385 看过免费
疯狂的血钙

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：疯狂的血钙讲者：张平安宋小静医生（北京大学人民医院）讨论专家：郭杨、迟骋、朱继红教授等上线时间：4月29日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点老年女性，主因“停止排便 7 天，意识障碍 3 天”就诊。以无排便、腹痛、腹胀及嗜睡为主要表现；化验：Ca2+3.37mmol/L，BUN：24 mmol/L，Cre：490 umol/L，P：1.53mmol/L；头颅 CT：左侧额叶、顶叶、颞叶、岛叶大片状低密度影，泌尿系 CT:新发双侧输尿管上段结石，至其上双侧肾盂、肾盏扩张，左肾周新发少许炎性渗出；左肾结石较前增多。T11、L3、L5 压缩性骨折可能。 2、诊断、治疗及转归入院诊断：高钙血症（原因待查）治疗：转归：予以降钙、降钾、解除尿路梗阻的治疗，患者血钾、血钙降至正常水平，肌酐及尿素氮显著下降，考虑为脑胶质瘤所致高钙血症可能性大。3、知识点学习高钙血症（＞2.75mmol/L）诊疗思路1、正常钙的代谢钙的代谢：人体钙的代谢通过甲状旁腺激素（PTH）、降钙素和维生素 D 调节，通过作用于肾脏、胃肠和骨骼调节人体钙的浓度。2、高钙血症分类：依据 PTH①由 PTH 增加所致：原发性甲旁亢：甲状旁腺腺瘤；甲状旁腺增生；甲状旁腺腺癌；继发性甲旁亢：肾功能不全等引起血钙降低刺激甲状旁腺合成及分泌 PTH；三发性甲旁亢：长期低血钙→继发甲旁亢→继而发生甲状旁腺组织增生或腺瘤，自主分泌 PTH，可发生于吸收不良综合症，慢性肾功能衰竭；假性甲旁亢：异源性 PTH 综合征，见于分泌 PTH 或其前体，或具有 PTH 作用样物质的恶性肿瘤；②非 PTH 增加所致：多发性骨髓瘤；维生素 D 中毒；癌症骨转移；结节病；高钙血症诊疗思路（临床多数不具备完善 PTH 相关蛋白的检测，且高钙血症多见于原发性甲旁亢、恶性肿瘤、慢性肾衰竭，故总结上述常见疾病临床特点，以供鉴别）3、高钙血症诊断思路

2022-04-29 99663 看过免费
变身的红细胞

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：变身的红细胞讲者：张晓盈医生（北京大学人民医院）讨论专家：迟骋、朱继红教授等上线时间：4月27日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者 60 岁男性，主因“巩膜黄染 1 年余，尿色加深 2 月，喘憋 3 周。”来诊。现病史：患者1年余前无明显诱因出现巩膜黄染，无皮肤黄染，无尿色加深，无双下肢水肿。2个月前无明显诱因出现尿色加深，为茶色或暗红色，未予诊治。 3周前于早晨锻炼时出现喘憋，休息后可好转，无胸痛，无黑朦、意识丧失，就诊于当地医院，化验提示重度贫血，遂就诊于我院血液科门诊并建议急诊留观，患者自发病以来，精神、体力、食欲较差，大便如常，体重近期无明显改变。既往史：既往体健。父亲患高血压、脑梗死，母亲患高血压。无其他家族性遗传病、传染病史。入科查体：体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压106/65mmH；神志淡漠，贫血貌，巩膜黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，各心脏瓣膜区未闻及杂音；腹部柔软，无压痛、反跳痛，肌紧张；双下肢无水肿。辅助检查：血气：PH 7.49，PO2 130mmHg，PCO2 33mmHg；血常规：WBC 16.06×109/L，HGB81g/L，MCV 110.3FL，MCH 38pg，MCHC 345g/L，PLT 498 ×109/L，RET 785300/ul(36.78%);外周血涂片：成熟红细胞大小不等，可见小球形红细胞79%，可见嗜多染红细胞。生化：LDH 1174U/L，HBDH 976U/L，TBIL 123.4mmol/L，DBIL 25.6mmol/L；d-dimer：2311ng/ml；Coombs 3+；Ig 正常，补体C3、C4正常，RF 104IU/ml;自身抗体：ANA、抗ENA抗体阴性；ACL、LA、抗β2GP1 阴性；血清蛋白电泳：阴性；感染指标：G、GM试验、CMV、EBV DNA、感染三项阴性。肺栓塞CT：肺动脉主干稍宽，左、右肺动脉叶、段及其远段分支多发小栓塞，右侧稍著；下肢B超：未见静脉血栓表现。2、诊断及治疗转归（一）患者临床以中重度贫血，分析贫血原因。1.贫血诊断思路结合检查考虑患者为溶血性贫血。2.溶血性贫血：红细胞内缺陷：1）异常血红蛋白病；2）膜/细胞骨架；3）代谢异常红细胞外缺陷：1）抗红细胞膜成分抗体；2）脾功能亢进；3）机械性损伤；4）药物/毒素溶血场所：血管内溶血；血管外溶血。3. 球形红细胞球可见于遗传性球形红细胞增多症、自身免疫溶血性贫血等。4. 遗传性球形红细胞增多症(hereditary spherocytosis, HS)是最常见的病因。红细胞膜骨架和脂质双分子层垂直连接需要红细胞膜蛋白，而编码红细胞膜蛋白的 5 个基因有 1 个出现异质性突变，就可导致本病。患者符合自身免疫性溶血性贫血诊断，遗传性球细胞增多症待基因检查结果回报进一步除外。（二）患者喘憋其他原因经过分析以及完善检查提示肺栓塞。1、溶血性贫血血栓风险明显增加（三）治疗、转归考虑患者为自身免疫性溶血性贫血，肺栓塞，遗传性球细胞增多症待排。经过糖皮质激素及丙种球蛋白治疗，联合利伐沙班抗凝，患者喘憋症状好转，血色素逐渐上升至 101g/L。

2022-04-27 32150 看过免费
HIT合并消化道出血的抗凝选择

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：HIT合并消化道出血的抗凝选择讲者：武晓庆医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：4月22日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者男，77 岁，主因“纳差 10 余天”入院。现病史：患者 10 余天前出现食欲差，1 周前出现尿频，夜间明显，尿频期间出现双下肢水肿，逐渐加重，自服利尿剂效果欠佳，2022- 03-23 晨患者自测血压 90/60nmHg，遂至我院急诊就诊。入院查血气分析：pH 7.25，PO2 71 mmHg，PCO2 96 mmHg，氧饱和度 91%， AB 42.1 mmol/L，BE 9.3 mmol/L，并出现意识不清，为进一步诊治收入急诊监护 1 区。患者自发病以来，精神可，食欲可，大小便正常，体重无明显下降。既往史、个人史及家族史：冠心病、冠脉支架术后病史 11 年。自诉活动后喘息病史数十年，末诊治。否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。无吸烟、饮酒史。无家族史。入院查体：体温 35.6°C，脉搏 81 次/分，呼吸 28 次/分，血压 107/60mmHg。昏迷状态，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率 81 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹软，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy 征阴性。生理反射正常，病理反射未引出。双下肢凹陷性水肿明显。入院检查：血常规：白细胞计数：5.94×10^9/L，中性粒细胞绝对数：5.21×10^9/L，血红蛋白含量：163g/L，血小板计数：121×10^9/L。生化 21：AST：155U/L，ALT：184U/L，乳酸脱氢酶：273U/L，总蛋白：47.4g/L，白蛋白 29.2g/L，尿素：27mmol/L，肌酐：155umol/L，尿酸：714umol/L，钙：1.85mmol/L，钾：5.13mmol/L，钠：143.8mmol/L， eGFR：36.66。N 端 B 型钠尿肽前体：2195.0pg/mL；BNP 1249pg/ml，肌红蛋白：211.7ng/ml，TnI：81.5pg/ml。DIC 全项：凝血酶原时间： 12.5s，凝血酶原活动度：85%，凝血酶原国际标准化比率：1.11，纤维蛋白原：337mg/dL，活化部分凝血活酶时间：31s，纤维蛋白降解产物：11.9ug/ml，D-dimmer：2091ng/ml。尿常规：蛋白+，潜血+++，白细胞酯酶++，WBC 14/ul，RBC 486/ul，细菌 398/ul。便常规：隐血+。CRP：32mg/L，PCT（-）。铁：12.41umol/L，不饱和铁结合力： 14.35umol/L，总铁结合力：26.76umol/L。血栓弹力图：血小板功能： 44.4 mm，纤原功能：44.7mm，凝血综合指数：-5.3。血栓分子标志物四项：凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）11.7ng/ml，血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC）1.9ug/ml，TPA-PAI 复合物 4.4ng/ml，血浆凝血酶调节蛋白抗原（TM）11.6TU/ml。头颅 CT：胼胝体膝部密度异常，应鉴别梗塞、占位等。双侧基底节区、半卵圆中心腔隙灶。胸腹盆部 CT：双肺弥漫性肺气肿，双侧胸腔积液伴局部肺不张；肝多发囊肿，双肾上极两处复杂囊肿可能。膀胱内多发结石，前列腺钙化灶。腹盆腔少量积液及多发渗出。2、入院诊断、治疗入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重 II 型呼吸衰竭双侧胸腔积液、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉支架术后、肝功能异常、慢性肾功能不全治疗：抗感染、化痰、平喘，无创呼吸机辅助通气。低分子肝素皮下注射预防血栓。应用 5 天低分子肝素后出现血小板降低，停用后血小板逐渐上升。3、知识点学习详情见课程

2022-04-22 51941 看过免费
薄冰上的舞者——高危孕产妇历险记

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：薄冰上的舞者——高危孕产妇历险记讲者：刘思齐医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：4月20日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者女，37 岁，主因“头痛、头晕 2 天，阴道出血 1 天”入院现病史：2 天前无诱因突发右侧颞部持续性钝胀痛，偶伴有搏动样锐痛，伴头晕、眼胀痛、轻微恶心、气促、纳差、乏力，改变体位时短暂黑矇，续数秒可自行恢复。无呕吐、反酸、呃逆，无视物模糊、视物旋转，无喷射性呕吐，自测血压 130/80mmHg。1 天前患者如厕时发现阴道出血，共约 40ml，无腹胀、腹痛等不适。既往史：2018 年 9 月妊娠后出现血小板减少，PLT 最低 3×10^9/L，间断鼻出血、牙龈出血、阴道出血、皮肤瘀斑等症状，骨穿诊断特发性血小板减少性紫癜（重型，难治性），口服强的松、阿伐曲泊帕，间断输注丙球、皮下注射特比澳、静脉输注血小板等。2019- 6-6 及 2022-3-1 行 2 次剖腹产手术，2022-3-1 结扎输卵管绝育。妊娠期糖尿病，饮食运动控制控制可。高血压 4 年，口服拉贝洛尔降压治疗，血压控制可。睡眠呼吸暂停综合征。否认冠心病。否认药物过敏。婚育史：月经初潮 16 岁，经期 3-5 天，周期 30 天，末次月经 2021-6-29，经量中等，无痛经，月经规律。33 岁结婚，G2P1，2018 年孕期发现特发性血小板减少症，孕期合并妊娠期糖尿病及子痫前期， 2019 年 6 月 6 日孕 37+周剖宫产一女婴，现体健。2022 年 3 月 1 日孕35+周剖宫产一女婴，3月8日出现血小板下降，最低至7×10^9/L ，查血小板抗体阳性，诊断为新生儿先天被动免疫性血小板减少性紫癜。家庭和睦，配偶体健。个人史及家族史：祖母患“高血压、糖尿病”，母亲患“糖尿病”。余无特殊。入院查体：36.6 ℃，HR 75bpm，RR 18bpm，BP 144/74mmHg， SPO2 100%。神清，精神可。双眼球活动正常，颜面五官对称无畸形，伸舌居中。双肺呼吸音清，未及干湿啰音及异常，心律齐心音可，未及异常心音杂音，腹平软，全腹未及压痛反跳痛肌紧张，未及肝脾，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力粗测正常。病理征阴性。入院检查：血常规+CRP：CRP 2.6mg/L，WBC 12.34x10^9/L， Hb 135g/L，PLT 56 x10^9/L。凝血功能：PT、FIB 正常，APTT 22.4s， D-dimer 524ng/ml。生化：肝肾功能、电解质正常，TC 6.59mmol/L， TG 3.35mmol/L，LDL-C 4.25mmol/L。心肌酶：CKMB、MYO、TNI、 BNP 均正常。心电图：窦性心率，大致正常。头颅 CT：对比 2020- 02-17 头颅 CT 平扫：新发右侧横窦增宽、密度增高，需警惕静脉窦血栓可能。2、入院诊断、治疗及转归入院诊断：头痛待查：颅内静脉窦血栓形成？特发性血小板减少性紫癜（重型、难治性）、高血压、妊娠期糖尿病、阴道出血、瘢痕子宫剖宫产术后、呼吸睡眠暂停综合征初步治疗：启动绿色通道及高危孕产妇联合会诊流程。入抢救室，严格卧床，静滴甘露醇，对症治疗。完善头颅 MRI 及 MRV：根据会诊意见调整治疗：（1）CVT 诊断明确，病变局限于静脉窦内，无颅内出血；目前血小板 56 ×109/L，阴道出血量少，非抗凝禁忌；存在血栓形成暂时性危险因素：手术创伤、妊娠、药物；调整治疗：急性期静滴甘露醇 250ml q8h 脱水降颅压；皮下注射低分子肝素 4000IU/bid，疗程 3-6 个月。（2）特发性血小板减少性紫癜（重型，难治性），治疗后血小板升至 50×10^9/L 以上；调整方案：Pred 30mg qd；阿伐曲泊帕 40mg qd，继续监测 PLT转归：患者目前继续抗凝治疗，头痛症状已有所缓解；目前血小板 110×10^9/L，无活动性出血征象。3、知识点学习详情见课程4、主任总结静脉窦血栓（CVT）平均诊断确诊时间 7~10 天，漏诊率高达 70%~80%。CVT 发现的时期对预后有严重影响。因此应提高对 CVT 的认识，早发现、早诊断、早治疗。

2022-04-20 40502 看过免费
门脉高压伴脾大一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：门脉高压伴脾大一例讲者：皇秋莎医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄岱坤、朱继红教授等上线时间：4月15日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点王某某，男，55 岁主诉：发现脾大 6 年余，白细胞及血小板减少 10 个月既往史、个人史、家族史无特殊2、诊断左侧门脉高压症也称为区域性门静脉高压、胰源性门静脉高压（脾静脉紧贴胰腺背面与脾动脉伴行于胰体尾的后方）等，是一种较为少见的特殊类型的肝前型门静脉高压症病理基础：各种原因导致脾静脉回流受阻、或脾静脉压力增高，脾静脉血流通过胃短静脉、胃后静脉逆流入胃底，导致孤立性胃底静脉曲张病因：脾静脉血栓形成：胰腺炎相关，凝血因子 V 缺乏，外伤外源性压迫：胰腺癌、胰腺肿块，脾淋巴瘤，脾大，其他脏器来源性压迫脾静脉区血流量增大：动脉-脾静脉瘘是否可以诊断 MDS？目前病因尚不明确：1、门脉高压和脾大的因果关系？巨脾→左侧性门脉高压 2、脾大的原因？ MDS→脾大，不能完全解释 • 脾大病程显著长于血细胞减少 • MDS 低危3、主任点评该病人以脾大和血细胞减少为主要临床表现，虽最终未能明确诊断，其中的诊治思路值得学习。左侧门脉高压，引起巨脾，白细胞及血小板减少，病因仍不明，治疗首选切脾，进而做病理以明确诊断。左侧门脉高压症相对少见，应加强认识。

2022-04-15 40895 看过免费
心荡神迷，精飞魂散——晕厥两例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：心荡神迷，精飞魂散——晕厥两例讲者：马勇医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄岱坤、朱继红教授等上线时间：4月13日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例一1、病例特点郭某某 67 岁女性主因“1 小时前短暂意识丧失” 就诊现病史：患者 1 小时前无诱因床上休息时突发意识丧失，伴小便失禁，持续时间约 2-3 分钟，意识丧失前后无口吐白沫、抽搐，醒后自诉头晕、头痛、恶心、四肢乏力，未呕吐，无胸闷胸痛气促，120 来诊我院。既往史：短暂性脑缺血病史，曾口服三七、氯吡格雷等药物治疗 1 个月，后停用药物，1 个月前有过发作性意识丧失，未诊疗；否认高血压糖尿病等慢性病病史，否认药物食物过敏史查体： HR：95bpm，RR：21bpm，SpO2:95%，Bp：134/77mmHg。急性病容，神志清，呼之可应答，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐心音尚可，未及瓣膜区杂音及异常心音，腹平软无抵抗无压痛，双下肢不肿，病理征阴性。心电图：完全性左束支传导阻滞血气： PH:7.52，PO2:92.6，PCO2:28.2↓，SO2:98.7%，LAC:2.7，Glu：7.2，K：3.9，Na143 D 二聚体阴性可以除外急性冠脉综合症，结合发作临床特点可以除外体位性低血压及迷走神经兴奋介导性晕厥晕厥其他病因鉴别• 肺动脉 CT 血管造影：阴性 • 头 CT：对比 2021-07-03 头颅 CT 平扫：双侧基底节区、半卵圆中心少许腔隙灶，较前无著变。 • 头 MR：双侧半卵圆中心少许腔隙灶。 • 超声心动：正常。考虑心律失常性晕厥可能，病人目前仍在院，追进一步检查（动态心电图，直立倾斜试验，运动平板，电生理专科检查）。病例二1、病例特点患者男性，44 岁，主因“反复意识丧失 2 月”入院第一次劳累过程中出现意识丧失，1-2min 自行好转，无心悸、胸闷等不适，无大小便失禁，无抽搐。第二次抬大米过程中出现晕厥第三次在上坡活动过程中出现晕厥既往史： 6 年前因“晕厥”行冠脉造影检查示三支病变，后行冠脉搭桥手术。高血压病史，无糖尿病病史查体：血压 125/85mmHg，心律齐，心率 78 次/分，主动脉瓣第二听诊区可闻及 2/6 级的收缩期吹风样杂音。神经系统查体无异常。2、诊断、治疗心电图提示完全性右束支传导阻滞心超：主动脉瓣轻中度反流，肺动脉收缩压轻度增高，无名动脉开口处流速增快，肺动脉瓣上流速增快（可以解释心脏收缩期吹风样杂音）冠脉 CTA：冠状动脉粥样硬化表现，多发斑块形成，右冠重度狭窄、闭塞可能，左前降支近中段、第一对角支起始处局部管腔轻度狭窄；左前降支中段浅肌桥形成可能。冠脉搭桥术后，2 支桥血管显影：SVG-LAD、SVG-RCA 桥血管管腔内血流通畅。请结合临床随诊。心肌灌注显像：静息态门控心肌断层显像未见明显异常起搏器植入前再次晕厥三度房室阻滞行永久起搏器植入，手术顺利，出院知识点总结晕厥诊断与治疗中国专家共识（2018）• 晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（transient loss of consciousness, TLOC），特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。• 发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。 • 晕厥发作前可有先兆症状，如黑矇、乏力、出汗等。依据病理生理特征将晕厥分为•神经介导性晕厥（反射性晕厥）• 直立性低血压晕厥 • 心原性晕厥 • 心律失常性晕厥• 器质性心血管病性晕厥心律失常性晕厥：心电图具有下列征象之一可诊断心律失常性晕厥。（1）在清醒的状态下持续窦性心动过缓（<40 次/min）、反复窦房传导阻滞或者窦性停搏>3 s，并且非体育运动训练所致；（2）二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞；（3）交替性左、右束支传导阻滞；（4）室性心动过速或快速的阵发性室上性心动过速；（5）非持续性多形性室性心动过速合并长或短 QT 间期；（6）起搏器或ICD故障伴有心脏停搏。主任点评晕厥为急诊常见临床症状，晕厥发作特点（一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒）决定晕厥病因中心原性晕厥是首位病因。急诊医生需要识别出高危晕厥，尽快明确病因，对因治疗。

2022-04-13 57958 看过免费

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