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迷失家的方向——记忆力下降伴意识障碍1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：迷失家的方向——记忆力下降伴意识障碍1例 讲者：韩旭 医生（北京大学人民医院）讨论专家：刘思齐、黄文凤、朱继红教授等上线时间：12月29日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例概况52岁女性，“记忆力下降11天，意识障碍3天”于2023-12-5就诊。现病史：既往史：双侧化脓性中耳炎，多年未规范治疗”，具体不详。否认结核病史及接触史药物过敏史不详；个人及家族史不详。查体：T 36℃，HR 130bpm，RR 20bpm，BP 168/96mmHg，SPO2 80%（无创呼吸机通气）；昏迷，无自主睁眼，无法言语，刺痛肢体回缩，GCS6；瞳孔：左侧5mm，右侧4.5mm，光敏（-）；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率快，律齐，心音可，腹软；颈强，脑膜刺激征（+），Babinsk（+）12-3头颅CT：GCS评分：6分辅助检查：快速血糖 7.8mmol/L；血压168/96mmHg；氧饱和度80%，动脉血气提示I型呼衰；ECG未见心肌缺、恶性心律失常等改变；心肌酶：MYO轻度升高，余正常。NT-BNP降低。血常规：WBC、CRP、NE%升高，PCT正常。生化：低钾、高钠。尿常规：血尿，酮体2+，尿蛋白2+。肺部CT：双肺炎症。12-5头颅CT：初步诊断：意识障碍+呼吸衰竭+脑积水+脑疝+发热待查2、几个相关问题1. 该患者因意识障碍就诊，急诊抢救思路&策略2. 中枢神经系统感染后的精神异常行为3. 中枢神经系统感染病原学及临床特征4. 急性细菌性脑膜炎抗感染治疗3、患者转归、随访12-05急诊全麻下行脑室穿刺引流术；术后→ICU→气管插管→持续昏迷→病危家属放弃抢救→12-13死亡；死亡高危因素：GCS评分过低，脑积水，反复化脓性中耳炎，抗感染治疗的延误。4、小结病情延误及早期诊断困难：目前ＣＮＳＩｓ的早期确诊有一定的困难。病原学标本，如脑脊液的获取有赖于有创的腰椎穿刺、ＥＶＤ等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；昏迷、发热、颈项强直、白细胞增高等表现均为非特异性；ＣＴ或 ＭＲＩ不易捕捉到早期炎性改变的影像学特征，且不便于进行连续的影像学评价。抗菌治疗及耐药：能够透过血脑屏障或在脑脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在无病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗菌药也是困扰。近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌药时面临选择困难。临床思维：患者初始表现记忆力、行为能力改变，无发热时，不除外脑炎、自免脑炎；随后出现发热、脑疝、头颅CT结构性改变，此时不除外脑膜炎；既往史信息：中耳炎，一元论，颅底感染侵袭。
2023-12-29 26133 看过 免费 -
追本溯源：溶血尿毒综合征（HUS）与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：追本溯源——溶血尿毒综合征（HUS）与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）讲者：赵芃 医生（北京大学人民医院）讨论专家：刘思齐、黄文凤、朱继红教授等上线时间：12月27日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例概况刘某某，女，28岁，主诉“发热4天，尿少1天” 2023-12-02来诊。现病史： 4天前患者无明显诱因出现发热，Tmax 38.4℃，无咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕，无头痛、意识障碍，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻、便血。1天前患者出现尿少，24小时尿量小于100ml，遂来诊。既往史：18年前及2个月前分别于外院诊断“溶血尿毒综合征”。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。个人史、月经婚育史：无特殊流行病学史。月经规律。第1次TMA经过：10岁女童，急性起病；发热3天，Tmax 40.5℃，酱油色尿1天，腹痛伴恶心、呕吐半天，当地医院入院治疗；化验大量蛋白尿，肌酐139.5-148.5umol/L；Hb 90-81g/L，PLT 35×109/L；支原体IgM阳性；予血浆输注、丙球抗感染治疗后病情好转。第2次TMA经过：28岁女性，急性起病；新冠病毒感染（上感）后2周出现皮下出血，无头痛、腹痛腹泻、便血、尿少；化验Hb 101g/L，PLT 38-43×109/L；LDH 526U/L，胆红素不高；破碎红 1.1%；Cr 94.6-101.2umol/L，24hUpro 0.682g/L；外院观察1周后病情好转出院。家族史：1个舅舅于2015年、2021年2次诊断TTP。舅舅第1次TMA经过：中年男性，慢性病程，急性加重；皮肤出血、化验示两系减低2个月，突发意识障碍伴血尿2天，当地医院入院治疗后出现进行性加重黄疸，伴头痛、间断谵妄；化验示重度贫血、血小板低，外周血涂片破碎红>10%，ADAMTS13酶活性 <10%，抑制物阳性；甲强龙冲击及对症支持治疗后病情好转，监测ADAMTS13酶活性 60-70%2、实验室检查入院查体： T 36.0℃，P 85bpm，R 15次/分，BP 99/58mmHg；神清语利。颈软，无抵抗。巩膜轻度黄染。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无肌紧张。未触及包块，肝脾未及。双下肢无明显可凹性水肿。双侧病理征阴性。四肢肌力5级，肌张力正常。辅助检查-血液：WBC：2.75-3.45-4.67，LYM：0.51-0.77-0.96×109/L；Hb：111g/L，正性贫血；PLT：49-18-9×109/L；网织红细胞绝对值：0.2255×106/ul；百分比：16.34%；造血原料无缺乏；Coombs试验：1+其他化验：尿蛋白4+，潜血3+；24h尿蛋白：尿少未做；肌酐 177-231-388umol/L；LDH 1200-1914U/L；DBil正常，TBil 25.5umol/L；凝血功能及肝储备功能无明显异常；D-dimer 1945-2497ng/ml；IgG 17.02g/L，C3 0.82g/L，C4 0.09g/L，C1q 120mg/L；ANA，自身抗体谱，抗磷脂抗体，抗磷脂酶A2受体抗体，抗GBM抗体及ANCA阴性；甲流核酸阳性；其余呼吸道病原筛查阴性；感染四项、感染三项、HBV-DNA、CMV、EBV、ADV阴性；CRP、PCT正常；便培养：未见志贺/沙门菌属；颈胸腹盆CT：左肾小错构瘤可能，其余未见明显异常。3、病例特点青年女性，急性病程；发热，急性肾损伤；既往：10岁起2次于感染后出现TMA；有TTP家族史；辅助检查：贫血及血小板减少；大量蛋白尿；乳酸脱氢酶升高；胆红素升高，以间接胆红素升高为主；结合珠蛋白降低，血浆游离血红蛋白升高；外周血见破碎红细胞；甲流阳性。4、临床知识点学习血栓性微血管病（TMA）：以微血管病性溶血性贫血（MAHA）和血小板减少为主要表现的一组临床综合征，可合并不同程度脏器损害。Microangiopathic hemolytic anemia（MAHA）：血管内红细胞机械性破坏导致的非免疫性溶血，外周血涂片可见破碎红细胞。特征性实验室检查：Coombs试验阴性；LDH升高；间胆升高；结合珠蛋白降低。溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome, HUS）:以MAHA、血小板减少、AKI为典型表现的一类TMA综合征。感染/妊娠/药物/移植等继发性HUS：外源性因素介导的一过性TMA；诱因解除后不易复发；CM-HUS等原发性HUS：内源性因素介导，可能持续作用；倾向于反复发作TTP: ADAMTS13缺乏；感染诱导：STEC，SP；aHUS：包括补体介导，代谢因素，药物，妊娠，肿瘤，特殊感染及其他诱因继发性HUS：存在明确原发因素感染诱导：STEC，SP，以及其他感染（流感，HIV等）aHUS：包括补体介导，DGKE-HUS，以及其他不明原因的HUS病例化验结果回报：初步诊断：非典型溶血尿毒综合征（原发性，补体介导）；甲型流感病毒感染5、临床表现与治疗的问题关于血浆置换（PEX）：2010英国指南: 一线治疗；Lancet 2017, Lancet 2022:可能诱导血液学缓解，无明确肾脏获益；FHAA：一线治疗C5抑制剂Eculizumab：诱导血液学缓解；改善肾脏结局；治疗起始时间与预后相关；成人给药方案：同40kg以上儿童总结：血栓性微血管病的早期鉴别；及时建立初步诊断，早期积极干预；尽早留取标本，完善鉴别诊断
2023-12-27 37978 看过 免费 -
形而上学——肝浆之辨
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：形而上学——肝浆之辨 讲者：胡利娟 医生（北京大学人民医院）讨论专家：宋小静、高伟波、朱继红教授等上线时间：12月22日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2023-12-22 22162 看过 免费 -
危重孕妇救治——紧急气道维护
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：危重孕妇救治——紧急气道维护讲者：黄方舟 医生（北京大学人民医院）讨论专家：宋小静、高伟波、朱继红教授等上线时间：12月20日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2023-12-20 21830 看过 免费 -
“瓜田李下”话避嫌——2023Duke-ISCVID指南更新
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：“瓜田李下”话避嫌——2023Duke-ISCVID指南更新讲者：刘家琨 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王煜冉、董桂英、朱继红教授等上线时间：12月15日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2023-12-15 23655 看过 免费 -
料得心术妙解，难救百转柔肠——2022WSES指南更新
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：料得心术妙解，难救百转柔肠——2022WSES指南更新讲者： 马宁 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王煜冉、董桂英、朱继红教授等上线时间：12月13日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2023-12-13 20720 看过 免费 -
“中暑”终——头晕、四肢痉挛1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：“中暑”终——头晕、四肢痉挛1例 讲者：石茂静 医生（北京大学人民医院）讨论专家：杜昌、朱继红教授等上线时间：12月8日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2023-12-08 30006 看过 免费 -
劫后余生——突发意识丧失1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：劫后余生——突发意识丧失1例 讲者：石茂静 医生（北京大学人民医院）讨论专家：杜昌、朱继红教授等上线时间：12月6日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2023-12-06 34451 看过 免费 -
溶血性贫血伴血小板减低1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：溶血性贫血伴血小板减低1例 讲者：郭泽 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：11月29日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结女性，65岁，急性病程；主诉：发热1周，发作性寒战、腰骶部疼痛2天现病史：1周前（10.27）以发热起病，不伴门户感染症状，Tmax：37.6℃，社区医院抽血化验发生凝固，温水加热后可混匀，血常规13.56-110-353，予以头孢克洛口服，后体温正常。4天前爬楼梯出现气短、寒战、腰骶部疼痛，头晕，约10分钟症状消失，未就诊。2天前（11.1）患者再次出现浑身发冷、寒战、腰骶部疼痛、头晕，120就诊外院急查血气提示HB：55，配血不成功，遂转至我院急诊，完善血常规提示：10.71-74-1，DD：1.9万，TBIL：38.7umol/L↑，间胆为主，外周血涂片可见破碎红细胞约 <1%，考虑溶血性贫血，血小板减少原因待查，予以激素丙球输注、美罗培南抗感染以及对症止痛处理。患者自发病以来，饮食睡眠可，小便深咖色，2天未解大便。既往史：高血压6年，哮喘6年，偶有发作，2周前行外阴囊肿小手术（？）。个人史无特殊。查体：体温:36 ℃, 脉搏:123 次/分, 呼吸:37 次/分, 血压:179/94 mmHg，重度贫血貌，周身皮肤黏膜散在瘀点、瘀斑。余无特殊。辅助检查：高敏肌钙蛋白I 17.3pg/ml↑。生化：乳酸脱氢酶 915U/L↑。尿液常规分析：蛋白 ++↑，潜血 +++↑。 网织红细胞分析：绝对值 0.0843*10^6/uL↑，百分比 3.68%↑（矫正后）。DIC全项：纤维蛋白降解产物 335.8ug/ml↑，D-二聚体 51234ng/mL↑。冷凝集抗体滴度：冷凝集抗体滴度 1:1。 Coombs：4+。初步诊断：1.溶血性贫血2.血小板减低原因待查患者溶血性贫血基本明确，血小板减低原因待查，需鉴别TTP、PNH、EVANS综合征、其他原因所致TMA及其他骨髓造血功能异常疾病。进一步辅助检查：外送ADAMST13及C5b-9：ADAMST活性75％，血浆ADAMST抑制物（-）， C5b-9 ：5778ng/ml，sC5b-9：1445ng/ml；溶血性贫血相关化验：游离血红蛋白：449→314（参考值0-40）；结合珠蛋白：＜5.83mg/dl（11.3/16）；多次进行Coombs试验：+，++，+，+，-，+/-。感染相关病原学化验：CMV IgG >180.00U/mL↑，进一步完善核酸阴性；细小病毒19IgG:2.8；乙肝病毒表面抗体，e抗体，核心抗体阳性（患者10月份我院病毒八项筛查未见此异常），HBV-DNA阴性；其余病原学未见明显异常；其他化验：Fer：>2000.0ng/mL↑。生化：ALT 80U/L↑，AST 45U/L↑，ALP 169U/L↑，LDH 1958U/L↑，HBD 1402U/L↑，TB 36.6umol/L↑，DB 10.5；CMV IgG >180.00U/mL↑。贫血组合：铁蛋白>2000.0ng/mL↑，维生素B12 1711pg/mL↑。贫血检测：不饱和铁结合力 15.45umol/L↓，总铁结合力 40.48umol/L↓。自身抗体谱:ANA：1:40。影像学检查：头颅CT：双侧半卵圆中心、基底节区散在腔隙灶，右侧颞叶小片状稍低密度影，需鉴别梗塞灶及其他，双侧筛窦及上颌窦炎症。胸腹部盆腔CT：双肺散在炎症，合并局部肺组织膨胀不全，右肺为著。门静脉左右支走行区条状高密度影，需鉴别血栓、肝内胆管结石及其他，肝右叶低密度灶，性质待定，子宫右侧旁结节，肝囊肿。腹部盆腔CT增强：肝右叶乏血供占位，性质待定，门静脉左右支主干或分支内血栓，子宫右侧旁结节影，考虑良性病变，肝囊肿。考虑主要诊断：1.溶血性贫血；2.血小板减低原因待查；3.慢性DIC；4.肝功能异常；5.门静脉血栓形成；6.肝脏占位性质待定。入院后治疗：予雾化、护胃、支持治疗11.1-11.5甲强龙80mg qd，11.6-11.16地米15mg qd，11.17地米减至10mg qd；11.1起美平0.5g q6抗感染；11.2/4/5/7/8 分别输注血浆200/400/100/200/200mL；11.4/6分别输注红细胞2U；11.5/8分别输注纤维蛋白原4支；11.3-7各输注免疫球蛋白20g；11.8起半量肝素抗凝。骨穿回报：骨髓白细胞溶解，无法计数；造血组织增生低下；流式细胞学提示疑似19.88％为PNH细胞，建议抽取外周血克隆并随访B细胞；PNH克隆（外周血）结果回报阴性。患者目前诊断：AIHA+血小板减低原因待查PNH诊断标准：（1）临床表现①贫血②血红蛋白尿（阵发性）；（2）实验室检查。PNH克隆的筛查指征：1.血红蛋白尿、尿含铁血黄素阳性和（或）血清游离血红蛋白增高为主的血管内溶血；2.无法解释的溶血伴铁缺乏、腹痛或食管痉挛、血栓栓塞、血小板减少或白细胞减少；3.coombs阴性，无明显肝脾肿大，极少见红细胞碎片、非感染性溶血性贫血。4.骨髓衰竭症：①②③；5.不同寻常的血栓形成。ITP诊断依据：1.至少2次查血提示血小板减少；2.脾脏不大；3.骨髓检查：巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍；4.需排除其他继发性血小板减少；5.特殊实验室检查：1)血小板糖蛋白特异性自身抗体2）TPO水平测定。病例特点及分析：患者以发热、感染症状起病，进而表现为血小板减少、溶血，coombs阳性，同时有D-D明显升高，急诊临床思维从重原则，进一步检测排除TTP、不能完全除外嗜血D-D升高，冷凝集抗体1:1滴度，无法建立冷凝集临床诊断。结合患者多发血栓性事件，易栓症，高度怀疑PNH，不除外慢性DIC，患者骨穿可疑PNH，外周血不支持。治疗方案对PNH检测结果有一定干扰。经过免疫治疗（激素、丙球），患者血小板、Hb有所好转，针对PNH及慢性DIC，加用抗凝治疗，患者D-D有所好转，临床表现有所好转。
2023-11-29 27049 看过 免费 -
甜蜜的暴击——高糖再现
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：甜蜜的暴击——高糖再现讲者：黄方舟 医生（北京大学人民医院）讨论专家：宋小静、高伟波、朱继红教授等上线时间：11月24日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2023-11-24 34015 看过 免费
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