壹生资讯-病例分享丨聚焦转化治疗为进展期胃癌带来的新希望

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病例分享丨聚焦转化治疗为进展期胃癌带来的新希望

2022-05-05作者：郑凯文资讯

非原创胃癌

【编者按】随着PD-1单抗联合化疗成为晚期胃癌的一线治疗方案，临床应用更为广泛，本期将通过分享一例老年晚期胃癌患者接受免疫治疗联合化疗的新辅助治疗方案的实例，体现出免疫联合化疗为胃癌患者带来的实际获益。以期为广大同道的临床工作提供一定借鉴。

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高原教授

主任医师医学博士

浙江大学医学院附属第一医院胃肠外科

中国医师协会外科医生分会上消化道外科医师委员会委员

浙江省抗癌协会胃肠道间质瘤专业委员会副主任委员

浙江省抗癌协会胃癌专业委员会委员

俞航教授

主治医师

浙江大学医学院附属第一医院胃肠外科

浙江大学外科学硕士

发表文章5篇，主参省级课题一项

专业擅长胃肠道疾病，特别是胃癌，胃肠道间质瘤，腹壁疝的诊断和手术治疗

基本情况

一般资料：患者，女性，75岁，因“腹部不适3月”于2021年7月25日入院。

影像学检查：

1）4天前（2021年7月21日）就诊于当地医院，行胃镜检查，提示：溃疡浸润性胃癌？（累及胃角胃窦）。

2）2021年7月25日，本院全腹CT平扫+增强（图1）示：胃体、胃角及胃窦部胃壁多发增厚，增强后黏膜不均匀强化，周围浆膜面稍毛糙，胃癌考虑，伴胃周及小网膜多发淋巴结肿大，部分融合，较大一枚径约3.6cm。

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图1 基线全腹CT平扫+增强

3）2021年7月27日，行胃平扫弥散＋增强MRI（图2）示：胃角、胃窦部肿瘤病灶累及范围约7.5 cm；Borrmann分型：Ⅲ型（溃疡浸润型）；浸润深度：累及浆膜下层；区域及远处淋巴结转移：有，胃小弯侧及胃窦部周围见多发肿大淋巴结影，DWI为高信号，强化不均。

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图2 基线胃平扫弥散＋增强MRI

临床诊断：胃角、胃窦部胃癌，T4aN3aM0。

治疗经过及疗效评价

科室内讨论及与患者家属沟通后，决定先行新辅助治疗。

治疗方案：患者分别于2021年7月28日、2021年8月19日行SOX+PD-1方案（奥沙利铂+替吉奥+替雷利珠单抗）治疗。

疗效评价：

1）新辅助治疗2周期后，全腹CT平扫+增强（图3）示：胃窦部胃壁稍增厚，增强后黏膜不均匀强化，周围及小网膜见多发淋巴结显示，大者短径约8 mm，增强后见轻度强化。

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图3 新辅助2周期后全腹CT平扫+增强

2）行胃平扫弥散＋增强MRI（图4）示：病灶累及范围约5.6 cm；Borrmann分型：Ⅲ型（溃疡浸润型）；浸润深度：累及浆膜下层；区域及远处淋巴结转移：有，胃小弯侧及胃窦部周围见多发稍大淋巴结影，DWI为高信号，强化不均。

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图4 新辅助2周期后胃平扫弥散＋增强MRI

3）整体疗效评价为：部分缓解（PR）。

手术治疗：2021年9月17日行胃癌根治术（远端胃癌根治+D2淋巴结清扫+胃空肠Roux-en-Y吻合+肠粘连松解术）。

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图5 术后病理镜下所见

术后病理（图5）示：（化疗后远端胃癌根治标本）黏膜慢性中度炎，大量急慢性炎细胞浸润，纤维组织增生，肉芽组织增生，未见明确癌组织残留，符合化疗后肿瘤完全退缩改变；自检（胃小弯侧）淋巴结18枚，（胃大弯侧）淋巴结13枚，均未见癌转移。（化疗后评分：Becker分级Grade 1a级，TRG评分0分）。

病例总结

本例患者为一例老年女性，确诊为胃角、胃窦部胃癌，临床分期为T4aN3aM0。由于肿瘤占位较大并且多发，无法通过手术治疗达到根治的目的。通过术前全面检查评估，并结合当前循证研究证据以及与患者、家属的充分沟通，确定了给予化疗联合免疫治疗的新辅助治疗方案。经过2周期的新辅助转化治疗，影像学显示肿瘤缩小，疗效达到PR，肿瘤成功降期转化。后该患者顺利完成手术治疗，术后病理提示达到病理学完全缓解（pCR）。
当前，随着免疫治疗在肿瘤领域的不断探索和收获，正在逐步地改善肿瘤治疗的模式与格局。聚焦于胃癌诊疗领域，免疫治疗也在不同阶段、不同程度地发挥重要作用。美国食品与药物管理局（FDA）及国家药品监督管理局（NMPA）均已批准PD-1单抗联合化疗作为晚期胃癌的一线治疗的方案。国内外权威的NCCN指南与CSCO临床诊疗指南当中，也对PD-1单抗这类免疫治疗药物分别给出了各种临床应用和证据等级的推荐。这样的新型治疗手段为既往颇为棘手的晚期胃癌治疗带来了新的希望，成为胃癌的临床研究与诊疗实践当中重要的“利器”。
本例患者治疗中应用的PD-1抑制剂是由我国自主研发的替雷利珠单抗，其经过Fc段和Fab段的独特结构优化，能够有效提高抗肿瘤治疗的疗效，并延长作用持续时间。替雷利珠单抗在胃癌领域的代表性研究即RATIONALE 305研究，这项大型全球多中心III期临床研究由来自欧美、日本、韩国、中国等13个国家和地区的141家医院参与，是可代表全球不同地区临床需求的多中心研究，共纳入997例局部晚期不可切除或转移性胃/胃食管结合部癌患者，其中中国入组人数和国外入组人数各占一半，这也体现了该药物在全球范围的实力。根据RATIONALE 305研究中期结果，PD-L1表达人群达到研究终点，获得成功，也使得替雷利珠单抗联合化疗将成为晚期胃癌的新一线标准治疗方案，为中国胃癌患者提供更多、更好的选择。
本病例中的患者经过免疫治疗联合化疗方案，成功实现了晚期胃癌的降期转化，并在新辅助治疗后的手术中获得了pCR的良好结局，通过实际的临床案例证实了以替雷利珠单抗为代表的免疫联合方案在胃癌降期转化治疗策略中发挥的良好作用，并且老年患者在治疗过程中，安全性也得以很好地保证。后续，患者还将继续完成共6个周期的联合治疗方案，进一步巩固治疗疗效。也希望通过本例病例的整理，能为广大同道治疗类似患者提供一定的实际参考。
今后，随着替雷利珠单抗在胃癌领域更加广泛的布局与探索、更多适应证的批准和应用，能够带来更多循证研究证据和临床应用方案，为更多肿瘤患者带来更优化的治疗和更多的生存获益！

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