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患者一般情况
就诊日期： 2019-09-06
性别： 女
年龄： 62
主诉/现病史：
主诉：右膝关节疼痛12年余，加重伴功能障碍半年
现病史：患者12年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，负重或活动后加重，于当地医院就诊，诊断为“膝关节骨关节炎”，给予药物止痛、关节腔注射等保守治疗，无明显疗效。半年前右膝关节疼痛加重，严重影响患者生活，遂来我院就诊，以“右膝关节骨关节炎”收入 院。自发病以来一般状况良好，生命体征稳定，饮食差，睡眠好，二便正常，体重无明显减轻。
合并症：糖尿病病史2年，自服药物治疗，控制可；慢性胃炎病史8年，常感胃部不适，食欲差。
检查与评估
BP： 126/81mmHg
骨科专科检查：
右膝关节略肿胀，无表浅静脉曲张，右膝关节周缘压痛，以内侧为重。膝关节活动度无明显受限，屈伸活动度约0-120°；右膝关节內翻畸形，內翻约8°。前后抽屉试验、内外侧应力试验等均为阴性。
影像学检查：
名称： 右膝关节正侧位片；双下肢全长正位片
检查日期： 2019-09-07 10:22
图像结果：
结果描述：
右膝关节內翻畸形，内侧关节间隙、髌股关节间隙明显变窄，关节周围骨赘增生。
名称： 置换术后右膝关节正侧位片
检查日期： 2019-09-11 03:25
图像结果：
结果描述：
右膝关节置换术后改变
实验室检查：
实验室数据无明显异常
疼痛评估：
一般评估：
右膝关节VAS疼痛评分6分，关节活动时疼痛较重，休息或平卧时疼痛缓解
生活质量评估：
KSS评分：临床评分61分；功能评分50分。
既往治疗情况：
早期行口服非甾体类药物止疼治疗，后因慢性胃炎出现止疼药物服药后胃部不适停用；行关节腔玻璃酸钠注射治疗，无明显疗效。
诊断
右膝关节骨关节炎；2型糖尿病；慢性胃炎
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
术前24h给予丁丙诺啡透皮贴剂1贴，右胸前皮肤处外用；
术中常规给予全身麻醉，假体安装前给予关节腔周围滑膜、肌肉、皮下组织“鸡尾酒”（配方：曲安奈德40mg，罗哌卡因75mg，氨甲环酸0.4g）浸润注射；
术后当天给予帕瑞昔布40mg，iv；术后第二天因患者自诉刀口疼痛，加用帕瑞昔布40mg，iv；
术后第二天，加用丁丙诺啡透皮贴剂1贴，左胸前皮肤处外用；
出院时嘱患者每7天更换一次丁丙诺啡透皮贴剂，至术后一月。
其他疼痛管理方案：
常规给予手术治疗，行右膝关节双间室表面置换术；
术后第一天开始，给予右膝关节功能锻炼，锻炼患者右膝关节活动度
疗效评估
改善情况：
术后患者第二天下地，既往膝关节活动性疼痛消失，刀口略有疼痛；术后1月复查，右膝关节屈伸活动度约0-110°，助步器辅助行走无明显疼痛，患者手术效果满意
病例小结
膝关节置换围手术期及术后功能锻炼期有效镇痛，对缓解患者痛苦，提高手术满意度，恢复关节功能，具有重要意义。多模式镇痛、非甾体药物、阿片类药物多途径给药，能有效缓解疼痛、降低单一镇痛药物用量，减小不良反应。丁丙诺啡透皮贴剂不经胃肠道，镇痛效果好，对慢性胃炎等不耐受非甾体口服药的患者具有显著临床用药优势。
专家点评
评审人信息：王大伟 山东省立医院
评审评语：
该病例病史资料完整，检查齐全，影像学检资料齐全。患者既往疼痛治疗资料齐全，膝关节置换术，术中行“鸡尾酒”注射，术前、术后治疗相应止痛对应明确，思路清晰，效果佳。推荐其为优秀病例。
是否优秀：是
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