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患者一般情况
就诊日期： 2019-10-08
性别： 男
年龄： 51
主诉/现病史：
左膝外伤手术后疼痛10余年，加重一月余
合并症：无
检查与评估
BP： 100/83
骨科专科检查：
左膝关节无明显形，左关节内侧可见1长约20cm长的手木瘢痕，痕下段稍红，触诊皮温正常，余未见明显皮肤红肿破损及窦道，左膝部度压痛，无明显纵向叩击痛，浮髌试验阴性，左睞关节主被动屈腺:30°-35°，左足路趾背伸障得，左足背伸障碍，左足背伸肌力3级，余四肢肌力正常.左小腿外側及左足背侧有麻木感，末血运正常，余四肢未见明显异常。
影像学检查：
名称： X光
检查日期： 2019-10-16 09:29
图像结果：
结果描述：
骨关节炎（左膝）
疼痛评估：
一般评估：
患者左膝关节反复疼痛10年余，疼痛评分可达7分，活动受限
生活质量评估：
影响生活质量，不能平稳入睡。
既往治疗情况：
口服非甾体消炎药洛索洛芬纳和外用巴布膏，疼痛控制不佳，活动受限
诊断
骨关节炎（左膝）
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
帕瑞昔布钠注射液40mg BID
丁丙诺啡透皮贴剂5mg QW
疗效评估
改善情况：
患者疼痛改善明显，可下床活动，轻度活动不受限
病例小结
患者因左膝关节反复疼痛10年余，加重一个月入院，严重影响日常生活和生活质量，以往口服非甾体消炎药以及外用贴膏等治疗，但疼痛均得不到有效得控制，入院后为达到良好的止痛效果，在保守治疗阶段遵循WHO三阶梯用药原则，对于中重度疼痛患者可选用非甾体消炎药和丁丙诺啡透皮贴联合镇痛，患者诉镇痛效果良好，可正常活动，起到了良好的镇痛效果。
专家点评
评审人信息：
张二选 郑州大学第一附属医院
是否是优秀病例 是
点评内容：
该病例中，现病史资料完整，专科检查全面、充分，诊断也明确，对于患者的疼痛评估也合理。制定的疼痛方案中，NSAIDS类药物联合丁丙诺啡透皮贴，符合WHO三阶梯镇痛原则，也属于多模式镇痛。疗效明确，改善患者运动状态，思路清晰，可推荐为优秀病例。
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