一、基本病史资料

1、患者，男，60岁。

2、病史：现病史：2016年07月患者因“脑梗塞”在温江区人民医院住院，行胸部CT提示右肺占位，考虑肺癌可能（具体不详）。后前往四川省人民医院治疗，于2016-10-25在全麻下行右肺下叶切除+淋巴结清扫术，术后病理诊断：“右肺下叶”中分化鳞状细胞癌；第七组淋巴结有癌转移（2/6）。术后诊断为右肺下叶中分化鳞癌（T2bN2M0 ⅢA期），未行进一步治疗。2017-10-31至我院门诊复查胸部CT示：1.右侧第六肋骨质破坏，并软组织肿块形成，考虑为转移性骨肿瘤。2.左肺上叶增殖纤维钙化灶；右下局部胸膜轻度增厚粘连。于2017-11-06入我院，考虑为右侧胸壁转移。于2017-11-15开始右胸壁转移病灶三维适形放疗，放疗DT：40Gy/2Gy/20f。于2017-11-21、2017-12-21行DP方案化疗+恩度抗血管生成，疗效评价为PR。2018-01-11予DP方案行第三周期化疗，后因乙肝活跃未能继续化疗。定期予唑来膦酸4mg抗骨转移。2018年4月出现右前下胸痛，胀痛为主，改变体位时加重，予塞来昔布胶囊、加巴喷丁胶囊、曲马多缓释片治疗，效果欠佳，影响睡眠，2018-06-12至四川省人民医院行骨显像检查示：1.右第六肋根部区放射性浓聚异常增高灶，结合SPECT/CT融合显像，考虑系局部胸膜下结节侵犯所致；2.全身其余骨未见明显异常。为进一步治疗入院。 既往史：有“阵发性房颤”病史2年余，发现乙肝“小三阳”1年余，乙型肝炎病毒（HBV-DNA）正常，先后予拉米夫定、恩替卡韦抗病毒治疗。 个人史：吸烟：20支/日*20余年，饮酒：250g/日*30余年。

3、既往癌痛治疗过程：塞来昔布胶囊0.2g po bid，加巴喷丁胶囊0.3g po tid，曲马多缓释片0.1g-0.2g po q12h

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：右肺下叶鳞癌术后1年余，右侧胸壁转移放化疗后半年余，右胸痛2月余。

2、疼痛评估：疼痛原因：右侧第6肋骨骨质破坏并软组织形成；疼痛部位：右前下胸痛；性质：胀痛；加重因素：改变体位时；疼痛分类：躯体痛合并神经病理性疼痛；疼痛评分：数字评分法（NRS）4分；伴随症状：睡眠差；生存质量评分：病人一般状况评分（KPS评分）80分。

3、体格检查：体温36.9℃，脉搏174次/分，呼吸21次/分钟，血压117mmHg/95mmHg，KPS评分：80分，全身浅表淋巴结未扪及。胸廓对称无畸形，胸壁无浅静脉曲张，无反常呼吸，右侧胸壁可见长约15cm陈旧性手术疤痕，胸壁无压痛。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸清，右肺可闻及少许干啰音，未闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率174次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。各椎体无压痛、叩击痛。

4、诊断：1.右肺下叶中分化鳞癌术后（T2bN2M0 ⅢA期）右侧胸壁转移放化疗后；2.癌性疼痛；3.心律失常 阵发性房颤 阵发性室上性心动过速 频发室上性早搏；4.肺部感染

5、辅助检查：心电图：室上性心动过速，室上性早搏。胸部CT示（2018-08-23）：1.右肺下叶缺如，下叶支气管残端未见异常；2.约右侧第6肋骨头骨质破坏并软组织块影，左前胸壁梭形增厚影，与2018.05.09比较无明显变化；3.左肺上叶片团影，与2018.5.9比较，病灶范围明显增大，考虑感染性病变可能性大；左肺上叶舌段钙化结节；5.右下胸膜局限性增厚。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：该患者为老年男性，右肺鳞癌晚期，出现右胸壁转移初期无疼痛表现，行放化疗后病灶明显缩小，定期输唑来膦酸抗骨转移治疗。但4月后出现疼痛症状，为中度癌痛患者，为躯体痛合并神经病理性疼痛，予羟考酮缓释片20mg po q12h联合抗惊厥药加巴喷丁胶囊、非甾体抗炎药塞来昔布胶囊、抗抑郁药阿米替林片止痛效果佳，爆发痛选用吗啡片，预防性使用酚酞片通便、甲氧氯普胺片止吐，副反应不明显。但3月余后症状加重，影像学检查提示病情进展，羟考酮缓释片加量至160mg po q12h，因身体原因未行放化疗。

2、癌痛药物治疗方面讨论：结合患者影像学检查，考虑为转移病灶侵犯肋间神经引起的神经病理性疼痛为主，同时伴有胸5-7椎体及附件骨质破坏引起的躯体痛，口服羟考酮缓释片160mg po q12h止痛，疼痛控制可，副反应不明显，但药物剂量较大，病人经济负担较重，有无其它药物治疗选择？