1．早期（pT1）结直肠癌。

癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，称为早期结直肠癌（pT1）。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变，包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。

若为内窥镜下或经肛的局部切除标本，建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级，扁平病变当黏膜下层浸润深度≤1000 μm时，为黏膜下层浅层浸润，是内窥镜治疗的适应证，当黏膜下层浸润深度＞1000 μm时，为黏膜下层深层浸润，需结合其他因素和临床情况考虑是否行外科手术扩大切除范围。黏膜肌层可以明确时，浸润深度的测量是从黏膜肌层的下缘至浸润最深的距离，当黏膜肌层完全消失时，黏膜下层浸润深度从表面开始测量。有蒂病变分为两种情况，当黏膜肌层呈分支状生长时，以两侧肿瘤和非肿瘤交界点之间的连线为基线，基线以上的浸润视为头浸润，是内窥镜治疗的适应证；基线以下的浸润视为蒂浸润，相当于黏膜下层深层浸润，处理原则同上。当有蒂病变的黏膜肌层可以定位或不是呈分支状生长时，按扁平病变测量浸润深度。

２．进展期结直肠癌标本固定标准的大体类型。

（1）隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。

（2）溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。

（3）浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。

3.组织学类型：参照消化系统肿瘤WHO分类（第四版）。普通型腺癌中含有特殊组织学类型如黏液腺癌或印戒细胞癌时应注明比例。

（1）腺癌，非特殊型；

（2）腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状腺癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌；

（3）腺鳞癌；

（4）鳞癌；

（5）梭形细胞癌/肉瘤样癌；

（6）未分化癌；

（7）其他特殊类型；

（8）癌，不能确定类型。

4. 组织学分级。

针对结直肠腺癌（普通型），组织学分级标准见表5。

病理报告内容

1. 活检标本的病理报告内容和要求：

（1）患者基本信息及送检信息。

（2）如有上皮内瘤变（异型增生），报告分级。对于低位直肠肿瘤诊断高级别上皮内瘤变时，因可能涉及治疗方案的决策，建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变”程度。

（3）如为浸润性癌，区分组织学类型。

（4）确定为结直肠癌时，推荐检测MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表达情况。确定为无法手术切除的结直肠癌时，建议检测K-ras及N-ras基因、BRAF基因突变情况及其他相关基因状态。

临床医师应当了解活检标本的局限性，活检病理不能完全确定有无黏膜下层浸润时，活检病理诊断为高级别上皮内瘤变，此时肿瘤主体可能为浸润性癌。

2. 内窥镜切除标本的病理报告内容和要求：

（1）患者基本信息及送检信息。

（2）标本大小、肿瘤大小。

（3）上皮内瘤变（异型增生）的分级。

（4）如为穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、黏膜下层浸润深度、脉管侵犯情况、神经侵犯情况、水平切缘及垂直切缘情况，推荐检测MMR蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表达情况，建议报告肿瘤出芽分级。

若癌具有3或4级分化、黏膜下层深层浸润、脉管侵犯、基底切缘阳性（肿瘤距电灼切缘小于1 mm，水平切缘可见腺瘤/低级别异型增生时，切缘认定为阴性，但需标注）等高危因素，临床需考虑再行外科手术。

3. 手术标本的病理报告内容和要求：

（1）患者基本信息及送检信息。

（2）大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、有无穿孔、肿瘤距两侧切缘的距离。

（3）肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）。

（4）肿瘤浸润深度（pT分期）（pT分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留）。

（5）对于I期和II期的结直肠癌，肿瘤出芽（Tumour budding）为预后不良因素，建议对无淋巴结转移的结直肠癌病例报告肿瘤出芽分级。肿瘤出芽是位于肿瘤浸润前缘，5个细胞以下的肿瘤细胞簇。报告20倍视野下，肿瘤出芽最密集的区域（“热点区”）的出芽数目分级，分级标准见表6。

（6）检出淋巴结数目和阳性淋巴结数目以及淋巴结外肿瘤结节（Tumor deposit，TD）（pN分期），后者指肠周脂肪组织内与原发肿瘤不相连的实性癌结节，镜下可见癌细胞沉积但未见残留淋巴结结构。无淋巴结转移、有癌结节时，报告为pN₁c分期，并需报告癌结节数目；有淋巴结转移时，依照阳性淋巴结数目进行pN分期，无须考虑癌结节，但病理报告中同样需报告癌结节数目。

（7）近端切缘、远端切缘的状况。

（8）推荐报告系膜/环周切缘的状况（如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1 mm以内报切缘阳性）。

（9）肿瘤退缩分级（TRG），用以评估肿瘤术前新辅助治疗疗效，见表7。

（10）脉管侵犯情况（以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管）。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。

（11）神经束侵犯。

（12）MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表达情况。建议依据免疫组化检测结果选择检测错配修复基因的突变状态和甲基化状态。

（13）确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测K-ras、N-ras、BRAF基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。

完整的病理报告其前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。内窥镜切除标本与手术标本的病理报告模板见表8、表9。

附：结直肠癌TNM分期（滑动阅读）