87岁的老高于2021年11月26日在儿子的陪同下来我院就诊。做了一辈子村医，面对医生的问诊，老高表现得有条不紊、游刃有余，非常顺利地完成了病史采集。

2017年因摔伤后双下肢水肿于我院就诊，血液化验发现多项胃肠道相关肿瘤标志物异常升高，行胃肠镜检查并取活检，病理提示：弥漫大B细胞淋巴瘤，我院以R-CHOP治疗5个疗程后好转，回当地医院继续治疗。

半年前当地医院行“弥漫性大B淋巴瘤”复查，发现肝脏占位，考虑弥漫大B淋巴瘤复发，予美罗华+地塞米松+多柔比星等化疗。

1程化疗后出现咳嗽咳痰，咳嗽夜间为重，伴黄色黏痰，不易咳出。无咯血，无发热，无胸痛，无腹痛腹泻等，遂继续化疗。1月前行第4程化疗，后出现胸闷气促伴咳嗽咳痰加重，无发热头痛咯血等不适，胸部CT检查提示肺炎，予吸氧，并先后予比阿培南，替考拉宁，卡铂芬净等抗感染治疗。2021-11-18日复查胸部CT：肺部感染较上次进展，双侧胸腔积液。予加用伏立康唑、利奈唑胺抗感染，症状未见好转。

体格检查发现双下肺呼吸音偏低，可闻及明显Velcro啰音。

病史要点

1.老年男性，因“咳嗽咳痰半年，加重伴胸闷气促1月”入院；

2.既往弥漫大B淋巴瘤病史；

3.体格检查：双下肺呼吸音低，可闻及明显Velcro啰音；

4.外院血细胞分析基本正常，CRP轻度升高；胸部CT显示双肺多发实变，抗细菌、真菌及抗病毒治疗后，影像学进展。

患者在当地医院治疗后，影像学仍出现了进展，当地医院把感染性疾病放在了第一位。这无可厚非，该患者有基础疾病，存在免疫力低下的情况，其临床表现也不能排除感染性病变可能。然而，一系列抗感染治疗的效果却如一盆冷水泼过来，让人不得不对感染性病变的诊断产生怀疑。我决定先从呼吸科医生诊断疾病三大法宝之一的胸部CT入手。

患者外院的CT显示，双肺多叶分布的不规则实变影，病灶位置靠近外周胸膜，周围有磨玻璃样改变，伴双侧少量胸腔积液，但肺门及纵隔淋巴结未见明显增大。上述肺部表现符合多态性、多发性及双肺同时受累的特点。这种影像学特征将可能的诊断压缩到了寥寥数种类型，感染并不是首先考虑的。

患者既往淋巴瘤病史，会不会是淋巴瘤累及了肺部？如果是，为什么是在淋巴瘤化疗后出现，是化疗无效吗？另外，患者无咯血表现，尿常规及肾功能正常、血红蛋白正常，目前血管炎的可能性不大。

综合分析，还是考虑机化性肺炎可能性最大，接下来要做的是完善相关检查来验证诊断。

2021年11月26日再次复查的胸部CT显示双肺多发不规则实变，双侧少量胸腔积液，与外院2021年11月1日胸部CT相比，未见明显改变。

入院后的血液化验 白细胞 3.57×10⁹/L；中性粒细胞比率 67.8%；淋巴细胞比率 19.6%； CRP 14.9 mg/L；PCT 0.03ng/ml；血沉 11 mm/h； 内毒素 0.042 EU/ml；真菌D-葡聚糖 44.2 pg/ml； 结核杆菌抗体IgM/IgG （-）；GM试验（-）； T-SPOT 阳性；结核感染T细胞（ESAT-6抗原） 8，结核感染T细胞（CFP 10抗原）6（滴度不高，结核暂不考虑）；肿瘤标志物及自身免疫性指标未见明显异常。

气管镜检查 肺泡灌洗液微生物检查未见明显异常，BALF液真菌荧光染色：阴性 ，抗酸杆菌荧光染色：阴性；BALF液细胞学分类：淋巴细胞为主，占比30%。

右肺下叶TBLB标本活检，病理结果显示，肺泡腔内见大量纤维素渗出物伴纤维化，间质纤维组织增生伴淋巴细胞、浆细胞浸润，符合机化性肺炎改变。分子病理结果：抗酸分枝杆菌荧光染色（-），真菌荧光染色（-）；特殊染色结果：PAS（-），抗酸染色（-）。 

看到这些结果，诊断已经呼之欲出，逐步验证了我之前的想法。但是，最终确诊还要看治疗效果。

给予患者静脉注射甲强龙40 mg/d治疗，一周后复查CT看到肺部病灶有明显吸收。

最终诊断：急性纤维素性机化性肺炎，弥漫大B淋巴瘤

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机化性肺炎简介

机化性肺炎（ OP）是指肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病，肉芽组织栓可以延伸到细支气管，是肺部的一种非特异性炎症过程。按照发病原因分为隐源性机化性肺炎(COP)和继发性机化性肺炎(SOP)。机化性肺炎的临床表现通常为不同程度的干咳和呼吸困难，部分患者表现为乏力、咽痛、发热等，部分患者可无任何临床表现。约2/3的患者于双肺中下部可闻及吸气末的爆裂音。

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发病机制

发病的首要环节为肺泡上皮（主要是I型肺泡上皮）的损伤、坏死。上皮基底膜暴露并损伤，导致间隙形成，常伴毛细血管上皮细胞受损。肺泡上皮细胞损伤的结果为肺泡腔内大量血浆蛋白（包含凝血因子）聚集，即所谓渗透性肺水肿。随着纤维蛋白含量下降，凝血和纤维蛋白溶解所形成的平衡状态被打破，明显偏向凝血一侧，从而导致纤维蛋白沉积，炎症细胞和成纤维细胞随后迁移至肺泡纤维蛋白。成纤维细胞增殖、活化，大多数转化为肌成纤维细胞，产生结缔基质蛋白，形成成熟的纤维性肺泡内肉芽组织。

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SOP：继发性机化性肺炎

以反应模式出现的大部分OP病例被认为是继发性OP，由明确的病因引起，通常与感染或药物相关，或者有全身性疾病（例如结缔组织病）或其他特殊疾病的背景。急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）是SOP中较少见的一种类型，于2002年由Beasley等描述，与纤维素在肺泡内沉积密切相关。纤维素沉积在肺泡腔，形成所谓“纤维球”，可占据50%的肺泡空间；伴有淋巴细胞浆细胞间质浸润，中性粒细胞侵及肺泡壁及II型肺泡上皮细胞增生。

AFOP的发病通常与药物、结缔组织病、感染、环境暴露、移植及恶性肿瘤密切相关。Thomas等报道了一例非霍奇金淋巴瘤继发AFOP的病例。令人惊讶的是，此文中的病例对强的松的治疗反应不佳，反而对针对治疗淋巴瘤的靶向药“苯达莫司汀-利妥昔单抗”的反应良好。通过此报道，再结合我们的病例，我们推测OP的产生可能源于弥漫大B淋巴瘤，但美罗华（老高化疗药物中的一种）也被报道会导致OP。因此，老高所患的OP是与淋巴瘤相关还是靶向药物美罗华导致的不能定论。然而，幸运的是，老高对激素的治疗敏感。

来源上海市一呼吸天地 作者侯丽丽