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患者一般情况
就诊日期： 2019-10-09
性别： 女
年龄： 74
主诉/现病史：
合并症：多年前行双下肢静脉曲张手术
检查与评估
BP： 148/90mmHg
骨科专科检查：
左膝轻度内翻畸形，左膝无肿胀，浮髌试验（-），内外关节间隙及髌骨缘压痛（+），髌骨推移活动良好，左下肢无凹陷水肿。
影像学检查：
名称： DR
检查日期： 2019-10-11 10:06
图像结果：
结果描述：
左膝骨性关节炎
疼痛评估：
一般评估：
左膝关节疼痛多年，加重3周，活动受限。
既往治疗情况：
曾多次在医院门诊就诊，口服非甾体止痛药等，痛症反复发作。
诊断
左膝骨性关节炎
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
丁丙诺啡透皮贴 5mg qw 外用
塞来昔布胶囊 200mg bid 口服
疗效评估
改善情况：
患者疼痛感明显改善，活动不受限，疼痛评分1。
病例小结
患者因“左膝关节疼痛伴随活动受限多年，加重3周”入院，入院检查：左膝关节轻度疼痛，左膝关节间隙内侧压痛明显，关节屈曲活动稍受限，左膝关节检查提示：左膝骨关节炎。口服非甾体镇痛药物镇痛效果不佳，加用丁丙诺啡透皮贴联合镇痛，疼痛缓解。入院后使用丁丙诺啡透皮贴剂对慢性中重度疼痛控制效果明显，丁丙诺啡透皮贴一贴七天方便安全，提高患者依从性，起到良好的镇痛效果。
专家点评
评审人信息：李保勇主任 郑州市中心医院
评审评语：
该病例病史资料，现病史以及合并症比较完善；各项专科检查非常合理，且阐述非常详细；从疼痛评估上很清晰地看出了患者的额疼痛症状；在用药方面处方了塞来昔布胶囊和丁丙诺啡透皮贴，完全符合WHO之阶梯的指导原则，将Nsaids类药物和阿片类药用联合运用，多模式镇痛，从而减少了过多地依赖一种药物而引发的副作用，并增加了镇痛的协同作用；疗效评估用疼痛评分1分来体现，充分体现了疼痛缓解、功能恢复及生活质量的提高。疼痛管理思路非常清晰，有效缓解了患者的疼痛。提高患者的生活质量。
是否优秀：是
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