病例分享：

白  苇  西安国际医学中心医院消化内科

病例点评：

杜成友  重庆医科大学附属第一医院肝胆外科

原发性肝癌是全世界第六大癌症，在癌症相关死亡中占第三位，大约70%的患者在确诊时已处于中晚期。现如今在临床，中晚期肝癌患者需要接受综合治疗已形成一定的默契，如TACE、手术、分子靶向药物等。索拉非尼是全球首个治疗晚期肝癌的靶向药物，也是公认的治疗无法手术的一线治疗药物，而瑞戈非尼是目前中国唯一获得肝癌二线治疗适应症的靶向药物，并被写入《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》的二线药物推荐。RESORCE研究探索性分析提示，索拉非尼序贯瑞戈非尼OS达到26.0个月，也是多个国际指南推荐的序贯模式，不少肝癌患者从中受益。本文就是一例从序贯治疗中受益的晚期肝癌患者，在接受TACE治疗后，采用索拉非尼序贯瑞戈非尼，患者病情逐步稳定，病灶缩小，OS长达5年半。

基本情况

患者男性，71岁。主诉：发现腹部包块5月。既往有乙肝病史。

实验室检查：AFP 861.8 ng/mL；ECOG 0分，Child-Pugh A5，BCLC C期。

2013-12-28影像学检查示，肿瘤最大径8.6 cm，门脉左支癌栓。

2014-01-08，肝脏穿刺活检标本提示：肝小叶结构破坏紊乱，肝细胞呈毛玻璃样伴有不典型性，符合高分化肝细胞癌。

诊断

原发性肝癌（Child-Pugh A5，BCLC C期）

治疗过程

第一阶段

治疗方案：2014-01-10，行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，首次TACE栓塞前：

首次TACE栓塞后：

药物治疗：2014-01-12，口服索拉非尼400 mg bid。

术后复查：2014-02-10，AFP 1715 ng/mL，病灶最大径9.9 cm，RECIST评价SD。

2014-04-15，AFP 2955.4 ng/mL，病灶最大径11.9 cm，RECIST评价PD。

第二阶段

2014-04-19，入组RESORCE研究。2014-04-22开始，口服瑞戈非尼。

复查：2014-08-26，AFP 690 ng/mL，病灶最大径8.2 cm，RECIST评价PR。

后续复查：

2015-04、2016-04、2017-04

2018-10-18，瑞戈非尼治疗后4年半，AFP 3396 ng/mL，原有病灶增大至12.1 cm，肝右叶新病灶、RECIST评价PD。

不良反应：血小板减低3级、高血压2级。

第三阶段

2018-11-06，再次行TACE术，栓塞前，

靶向治疗后栓塞后，

2018-12-21复查，AFP 1139 ng/mL，病灶最大径11.8 cm，RECIST评价持续SD。

2019-08-17，AFP 12880 ng/mL，病灶最大径12.8 cm，RECIST评价SD。

心得体会

1.2019-10-06，患者因上消化道出血死亡【非药物AE】。

2.该晚期肝癌患者，共接受索拉非尼4月+瑞戈非尼61个月=65个月，总生存时间达5年半。

3.TACE等局部治疗仍能使患者获益，对于血供病灶，载药微球TACE相对于碘油TACE效果更好。

4.该患者获益于临床研究（RESORCE研究）。

对于原发性肝癌患者，十年前、外科手术是唯一可能治愈HCC的有效方法，但是不少病人在住院时已经失去了外科手术的机会，导致大量的中晚期HCC疗效欠佳。索拉非尼的临床应用，标志着精准靶向治疗的出现，开辟了肝癌系统治疗的新纪元。目前更多有效治疗药物的出现，使得肝癌的治疗策略也逐渐从单一局部治疗向联合系统治疗转变，提高了部分HCC病人生存期。

目前在肝癌的药物治疗中，不仅有多个一线药物的选择，还有二线药物选择，以后也许还有三线等其他后线的治疗，提示我们对于肝癌的治疗应该做到全程管理，恰当的时机选择恰当的药物治疗，为病人保留更多后续治疗机会。

肝癌的全程化管理模式是取得系统良好疗效的关键。该病例中所展示的，体现了肝癌的全程化管理模式，此病例是一个C期的肝癌患者，患者在治疗初期的治疗方案选择是首次TACE联合索拉非尼，治疗三个月的时间，出现了PD。

2014-04-22，立刻更改了治疗方案，选择入组RESORCE研究，换用瑞戈非尼序贯治疗治疗16周后，2014-08-26，影像学复查，AFP明显下降，病灶最大径缩小，RECIST评价为PR，治疗持续四年半，一直都处于稳定状态，直到2018-10-18影像学检查发现肝右叶新病灶、AFP升高，RECIST评价为PD。后续采用TACE联合瑞戈非尼进行治疗，最终患者处于SD状态。

该晚期肝癌患者，接受索拉非尼+瑞戈非尼序贯的系统治疗，总生存时间达5年6个月，远远长于RESORCE研究中的中位OS 26个月，这充分说明了部分晚期肝癌病例，TKI是治疗的主要选择，其疗效已被临床实践广泛证实，索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗已获得国内外大多数指南的一致推荐。因此也提示我们，如果一线治疗出现进展，应该马上换用二线药物瑞戈非尼治疗，做到全程管理。

（本篇内容由杜成友专家点评审校）

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