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前情回顾：
『Day1』这例高血压为何难治？如果诊治前有一段“冷静期”……
陈源源教授
北京大学人民医院心脏中心心血管内科主任医师/教授，研究生导师。
中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主委、中国高血压联盟理事常务理事、北京医师协会高血压专业委员会副主任委员、国家科技专家库专家、国家医师资格考试命审题专业委员会委员、卫生部合理用药专家委员会心血管药物专业组委员、ISH 会员、ESC Fellow 及AHA 会员等。《中华高血压杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》编委。
从以上患者的病史叙述中看到，患者病史16年，多发性大动脉炎确诊，并行介入治疗，但治疗后血压控制仍不佳。
本例病史有几个问题需要注意：
1、未提肾动脉情况
多发性大动脉炎影响血压最重要的是肾动脉。在询问病史中，医生应该强调询问肾动脉的情况。尤其在“介入治疗”时对肾动脉的评估情况？
2、后期的冠脉病变是“动脉粥样硬化”性？还是“大动脉炎”的一部分？
病史中提及患者发生过心肌梗死，被诊断为冠状动脉粥样硬化性疾病。大动脉炎是血管免疫炎性病变，动脉粥样硬化引发的心肌梗死和大动脉炎引发的血管闭塞和心肌梗死是不同的。在病史中应该尽量鉴别一下。
二者后续治疗也不同，动脉粥样硬化性心肌梗死诊断后应给予降脂、抗栓等治疗，如果是大动脉炎则主要以给予免疫炎性治疗。此外，如与大动脉炎无关，心肌梗死应放在既往史中，而不在高血压的病程中。
3、患者此次就诊的主要诉求是什么？“控制血压”？还是“改善症状”如“胸闷等”？
患者的主要诉求是治疗血压吗？抑或因患者已发生了临床疾病，心肌梗死及其之后的心衰引起的“胸闷”等症状更重要，这次是来看心衰的？
如果主要诉求是血压，那么在解决问题方面应该关注的是血压的管理；如果是因胸闷及心衰症状而来，那么在除了关注血压，还应关注已出现的临床疾病。主诉和现病史如果不清晰，后续的治疗思路就不清楚。
你的分析是否与专家不谋而合？
（明日公布查体结果，敬请期待！）
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