专家信息

姓名：欧阳修河   刘明涛      

医院：滨州市人民医院    

科室：呼吸内科

欧阳修河，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师，滨州市人民医院呼吸内科主任。现任山东省诊断学会副主任委员；山东省医学会呼吸专业委员会委员；山东省滨州市医学会呼吸专业委员会副主任委员，重症医学会副主任委员。完成山东省卫生厅科研项目两项，荣获滨州市科技进步奖多项。在各类期刊发表学术论文30余篇。

患者信息

姓名：吕某

性别：男性

年龄：40岁

主诉：发热10天，畏寒、寒战1天入院。

★ 病史

现病史 患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高38.8℃，伴有咳嗽、咳痰，为黄色浓痰，起初给予口服抗菌药物、祛痰药物治疗，效果不佳，仍反复发热。1天前出现明显畏寒、寒战，伴有精神状态下降，伴有纳差、乏力，尿量减少，伴有进食后恶心不适。

既往史 有2型糖尿病史，平素不规范治疗，血糖控制不佳。有长期吸烟史，经常饮酒。有乙肝病史。

家族史 中无遗传病史。

 ★检查

查体：

T40℃，P138次/min，R21次/min，BP135/72mmHg。神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音。心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肾区无叩痛，四肢及关节运动正常，双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：WBC9.1×10⁹/L，NEU%93%，ESR120mm/h，CRP125，PCT53pg/ml；肝功：ALT32U/L，AST35U/L，谷氨酰胺转肽酶50U/L，总胆红素34.29μmol/L；肌酐、尿素氮均在正常范围；血G、GM试验正常范围；风湿免疫组合均为阴性。

痰培养：肺炎克雷伯杆菌（图1）。

血培养：肺炎克雷伯杆菌（图2）。

胸部CT：双肺多发斑片状密度增高影，部分伴有小空洞形成（图3）。腹部CT：肝脏多发低密度影，考虑脓肿可能性大（图4）。

图1痰培养及药敏结果

   图3    胸部CT

      图 4 腹部CT            

★初步诊断

肺部感染、肺脓肿；肝脓肿；2型糖尿病；菌血症。

患者感染症状重；血常规、CRP、PCT等感染指标明显升高；胸部CT及肝脏CT提示感染；血培养及痰培养均为肺炎克雷伯杆菌感染，且药敏谱相同，为同一种细菌感染。

★鉴别诊断

肺癌并肺内转移

肺癌并肺内转移也可出现双肺多发病灶，但胸部影像学较少出现空洞，且患者无明显高热、畏寒、寒战等感染症状，血常规及PCT多在正常范围。

肉芽肿性疾病

如韦格纳肉芽肿，可累及多个器官，肺部及肾脏多受累及，胸部影像可表现为多个散在病灶，部分可见空洞样改变，但患者感染症状不重，感染指标一般正常，ANCA可有异常，肺活检可进一步确诊。

★治疗

诊疗计划

1. 强效抗感染治疗；

2. 营养支持治疗；

3. 提高免疫力治疗；

4. 胰岛素积极控制血糖水平；

5. 择期肝胆外科会诊，行肝脓肿引流术。

治疗过程

由于患者临床症状重，多部位感染，因此在药敏结果未归情况下，经验性给予美罗培南1g静滴q8h（治疗3天）。药敏结果回来后，根据药敏降阶梯为头孢哌酮舒巴坦2g静滴q8h；同时给予胸腺法新1.6mgihqd提高免疫力；还原型谷胱甘肽2.4静滴qd保肝；门冬胰岛素30控制血糖水平。治疗3天后，体温逐渐降至正常范围。心率、血压逐渐正常，血糖水平接近正常范围。WBC、PCT等感染指标均有不同程度下降。

★确定诊断

肺炎克雷伯菌肺炎

肺脓肿

肝脓肿

2型糖尿病

★进一步治疗

  继续抗感染治疗2周；2周后肝胆外科处理肝脏脓肿，给予穿刺引流，复查胸部CT病灶明显缩小，患者出院。

★预后与随访

出院后病情稳定，体温正常，继续应用胰岛素控制血糖水平。

病例小结和讨论

该病例是典型的社区感染高毒力肺炎克雷伯菌病例，患者出现肺脓肿、肝脓肿等多发病灶，病情重。感染高毒力肺炎克雷伯杆菌的高危因素有糖尿病、男性多见、全身多脏器受累、脓肿表现多见、有气腔、病情进展快、病情重、对抗菌药物多敏感。推荐早期应用碳青霉烯类药物控制感染，尽可能覆盖病原体，之后根据药敏结果逐渐降级，同时注意外科引流的重要性。