病例信息

患者性别： 女

患者年龄： 57

入院时间： 2019-03-06

入院天数： 4

主诉：间断剑突下疼痛半月余，伴胸闷气短，加重3天。

现病史：

患者自述半月前患者感冒受凉后出现剑突下疼痛，呈钝痛，夜间加重，休息后可自行缓解，近3天来，患者出现胸闷，气短，呼吸困难，夜间端坐呼吸，伴有双下肢水肿，且胸闷气短症状持续不缓解，就诊我院急诊科，完善心脏超声，胸片等相关检查，诊断“扩张型心肌病，心功能IV级”，收住院。

既往史：既往体健，无高血压，无糖尿病，无冠心病史。

入院检查

体格检查：

入院查体：体温36.3°C  脉搏108次/分  呼吸20次/分  血压126/72mmhg，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音减弱，心界扩大，心尖搏动向左下移位，双下肢中度水肿。

心电图：双侧胸腔积液

胸片：双侧胸腔积液

超声心动图：

左心腔扩大，尤以左室为著，心肌运动呈弥漫性减弱，并左心功能减退

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

生活质量评估：按照明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表，21个问题得分80分，患者生活质量较差。

入院诊断

入院诊断：

扩张型心肌病  急性心力衰竭  心功能IV级

鉴别诊断：缺血性心肌病   

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

速尿针40mg，静推

5%葡萄糖50ml+硝普钠30mg，微量泵泵入2ml/h

5%葡萄糖20ml+西地兰0.2mg，静推

氯化钾缓释片1g，tid ,  po

螺内酯40mg,  bid,  po

福辛普利钠片，5mg,  qd,  po

盐酸曲美他嗪片，20mg，tid,  po

芪力强心胶囊，4粒，tid,  po

住院第2天

速尿针40mg，静推

5%葡萄糖50ml+硝普钠30mg，微量泵泵入2ml/h

5%葡萄糖20ml+西地兰0.2mg，静推

氯化钾缓释片1g，tid ,  po

螺内酯40mg,  bid,  po

福辛普利钠片，5mg,  qd,  po

盐酸曲美他嗪片，20mg，tid,  po

芪力强心胶囊，4粒，tid,  po

住院第3天

速尿针20mg，静推

5%葡萄糖50ml+欣康针40mg，微量泵泵入4ml/h

氯化钾缓释片1g，tid ,  po

螺内酯40mg,  bid,  po

福辛普利钠片，5mg,  qd,  po

盐酸曲美他嗪片，20mg，tid,  po

芪力强心胶囊，4粒，tid,  po

倍他乐克，6.25mg,  bid  ,po

盐酸伊伐布雷定片，2.5mg,  bid,po

住院第4天

氯化钾缓释片1g，tid ,  po

速尿片20mg,  qd,  po

螺内酯20mg,  bid,  po

依姆多，60mg ,  qd,  po

福辛普利钠片，10mg,  qd,  po

盐酸曲美他嗪片，20mg，tid,  po

芪力强心胶囊，4粒，tid,  po

倍他乐克，6.25mg,  bid  ,po

盐酸伊伐布雷定片，2.5mg,  bid,po

治疗方案说明：

前三天给予患者静脉用药，利尿，扩管，强心治疗后，患者水肿明显消退，夜间能平卧，胸闷气短症状缓解。第四天开始改改为口服，抑制心室重构，降低心肌耗氧，改善心功能治疗。

患者心室率降至86次/分左右，体重减轻5公斤，食欲明显好转，双下肢水肿消退，夜间能平卧。

出院医嘱

出院带药：

螺内酯20mg,  qd,  po

依姆多，60mg,  qd,po

福辛普利钠片，10mg,  qd,  po

盐酸曲美他嗪片，20mg，tid,  po

芪力强心胶囊，4粒，tid,  po

倍他乐克，6.25mg,  bid  ,po

盐酸伊伐布雷定片，2.5mg,  bid,po

其他医嘱：

三个月后心内科门诊复查，bnp，生化，心脏超声，动态心电图

随访结果

随访情况： 出院后12周

患者出院后4周前来随访，自述胸闷气短症状再未发生，活动自如，食欲佳，睡眠好，双下肢无水肿，生活质量佳。

支持证据：

病例总结

该患者扩张性心肌病，急性心力衰竭诊断明确，经过利尿，扩管，抑制心室重构，降低心肌耗氧等对症治疗，联合伊伐布雷定，有效控制心室率，同时给予盐酸曲美他嗪片，芪苈强心胶囊，改善心肌代谢，患者复查心脏超声，心功能逐渐恢复，bnp完全正常，患者生活质量明显提高。芪苈强心胶囊治疗新近的扩张性心肌病患者具有免疫调节和改善心功能作用，推荐早期使用。对经B受体阻滞剂治疗后心率＞70次/分的患者，可联合使用伊伐布雷定。

专家点评

无锡市人民医院 薄小萍 CCU主任

扩张型心肌病心力衰竭治疗一例：该病例前期的预诊断评估充分合理，有思路，前三天给予患者静脉用药，利尿，扩管，强心治疗后，患者水肿明显消退，夜间能平卧，胸闷气短症状缓解。第四天开始改改为口服，抑制心室重构，降低心肌耗氧，改善心功能治疗。诊断思路明确，治疗规范，疗效显著，该患者扩张性心肌病，急性心力衰竭诊断明确，经过利尿，扩管，抑制心室重构，降低心肌耗氧等对症治疗，联合伊伐布雷定，有效控制心室率，同时给予盐酸曲美他嗪片，芪苈强心胶囊，改善心肌代谢，患者复查心脏超声，心功能逐渐恢复，bnp完全正常，患者生活质量明显提高。在病例后续管理上规范到位，细节做得很好。