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如何防止肝细胞癌术后复发？必要的监测与治疗策略

2024-04-13作者：CMT琳资讯

非原创

在面对肝细胞癌的治疗与管理时，防止疾病复发成了一个至关重要的挑战。为此，中国医学会肝病学分会推出了《肝细胞癌三级预防共识》，汇聚了一系列来自临床专家和方法学家的最新见解。本文旨在简要介绍共识中关于肝细胞癌复发的预防策略、针对复发进行监测和早期诊断的有效措施。

肝细胞癌的复发率

肝切除后5年复发率为40%～70%，复发后再切除5年生存率约30%～40%。局部消融治疗后5年复发率约50%～70%，肝移植后10年复发率为10%～15%，复发主要为肝转移，肺转移占38%。复发患者的5年生存率为23%，未复发率为47%，复发会减少生存期约54个月。因此，HCC根治后需要严格监测和早期预防复发。

HCC复发风险分层和监测

概述：HCC复发风险通常根据BCLC和CNLC分期结合病理特点进行分层。

分层：低（＜20%）、中（20%～35%）、高（35%~45%）和极高（＞45%）风险组。

风险因素：

低风险：

单个肿瘤≤3 cm

低HBV DNA载量或病毒学应答

HCV-HCC患者SVR

非感染性肝疾病，如ALD、NAFLD

中等风险：

单个肿瘤≤5 cm

高HBV/HCV载量

晚期肝纤维化

肝癌家族史

糖尿病/肥胖

慢性饮酒

高风险：

单个肿瘤>5cm或2～3个肿瘤，最大≤3 cm

肝硬化

血清学改变（AFP 200～400 ng/mL，AFP～L3 5%～10%，DCP 100～400 mAU/mL）

极高风险：

单个肿瘤>5 cm或2～3个肿瘤，最大≤3 cm且血清学改变严重

肿瘤结节最大>3 cm

具有MVI、卫星病灶、差分化不良

肝内复发监测影像检查

腹部超声 & CEUS：

适用于直径>2 cm肿瘤

CEUS敏感性97%，特异性68%

CT：

≤2 cm复发HCC敏感性54%，特异性92%

动态造影CT对≤3 cm肿瘤敏感性和特异性均为72%

多功能MRI：

Gd-EOB-DTPA增强MRI敏感性69%～88%，特异性73%～94%

典型HCC肝结节80%～95%为复发性HCC。

与动态造影CT结合更早检测复发。

肝组织病理学检查：

对缺乏影像特征病变的确诊患者。

考虑穿刺风险：疼痛、出血、播散率。

HCC外肝转移监测

常见转移部位：

肺部（39%~55%）

淋巴结（34%~53%）

骨骼（2%~39%）

肾上腺（1.2%~21%）

特征：

肺部：多见下叶，非钙化软组织结节

腹部淋巴结：常见肝周、胰周和后腹膜

骨骼：偏好脊椎、骨盆、肋骨、胸骨、头部等，影像特征为骨溶解和软组织肿块

肾上腺：增强CT显示密度不均、边界不清的恶性肿瘤征象

影像检查：

PET-CT敏感性64%-77%，特异性95%-98%

结合CT、MRI、骨扫描

常规监测：

血清AFP/或AFP-L3、DCP

结合腹部超声

多参数MRI

动态增强CT

加强监测：

采用多参数MRI交替/或结合动态增强CT

必要时结合PET-CT和/或骨扫描

监测频率：

初始3个月每1-2个月一次
3个月至2年每3个月一次
2年后每6个月一次

加强监测频率：

低风险：每年一次
中等风险：每6-12个月一次
高风险：前2年每3-6个月，之后每6-12个月
极高风险：前2年每3个月，之后每3-6个月

疑似结节监测：

血清AFP > 20 ng/mL和/或AFP-L3 > 10%，DCP > 40 mAU/mL时启动加强监测
直径≤ 1 cm疑似结节考虑使用Gd-EOB-DTPA增强MRI
通过影像检查难以确定性质的肝内结节，考虑引导下的肝活检
对疑似涉及骨骼、淋巴结和多器官的外肝转移患者，进行PET-CT和/或骨扫描

病因相关疾病的治疗

HBV-HCC患者：

使用一线NAs治疗，无禁忌证者可考虑PEG-IFNα。

HCV-HCC患者：

使用DAAs治疗实现SVR，减少复发风险。

脂肪肝相关HCC患者：

根治后应严格戒酒。

合并糖尿病和肥胖的HCC患者：

根治后应严格控制血糖和体重 (B, 1)。

HCC根治后预防复发治疗

MVI、肿瘤>5 cm或多结节HCC，术后使用辅助TACE减少复发。

边缘窄或带MVI的HCC，术后可用外放疗或125I粒子放疗延缓复发。

高风险HCC术后，考虑阿替利珠单抗+贝伐珠单抗等免疫检查点抑制剂和血管内皮生长因子抑制剂辅助治疗降低复发。

来源：国际肝胆资讯

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