近日，美国著名医学网站medscape公布了“Mandrola2019十大心脏病学新闻”，John M. Mandrola是medscape网站的顾问委员会成员和专栏作者，他每年发布的年度“top 10”广受读者关注，已成为medscape网站的品牌栏目。本文摘译该文内容供读者分享。

1、ISCHEMIA试验

ISCHEMIA试验超越了导管室，影响了很多心脏病学实践，其发现也涉及人类心理学，该研究将引发更多讨论。

首先，该研究的两个试验组比较了两种策略：一种是早期介入策略，另一种是仅对有持续症状的患者进行干预的保守性策略。随访3年，与最佳的药物治疗相比，早期介入策略并未导致更少的心血管（CV）死亡、心肌梗死（MI）、不稳定心绞痛或心衰住院治疗以及心脏骤停。以下3点支持我们对这个无效结果的信心：①既往多项类似研究，如COURAGE、BARI-2D；②主要终点无显著性差异；③各亚组疗效缺如。

该研究的共同PI纽约大学Judith Hochman特别提及，三支病变患者的事件发生率高于单支病变患者，“然而，介入策略没有产生益处”。该研究23%的交叉率也使我们获得很多信息，即超过3/4有明显缺血性心脏病的患者避免了血运重建，而预后与进行药物治疗、解剖学未知（CT排除左主干病变）的患者相同。

在心理学方面的疑问是，Bernard Lown提出慢性冠状动脉疾病并不是一个胸腔的定时炸弹，而是一种应给予保护、改变生活方式和药物治疗的情况，心脏病学家、患者和社会会相信这一观点吗？如果Max Planck原则（Planck原则：一个新的科学真理不是因为说服了其反对派令他们看到了光明而取得胜利的，而是由于其反对者最终逝去，新一代熟悉该理论的科学家成长起来而站稳脚跟）是正确的，我们可能需要几代人来接受ISCHEMIA的结果，从而停止对慢性冠状动脉疾病的恐惧。

2、心力衰竭的突破

“规则改变者（game changer）”这个词很少被准确使用。大型全球性随机对照试验（RCT）DAPA-HF发现，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 （SGLT-2）抑制剂达格列净在最佳药物治疗基础上，可降低射血分数降低心衰患者的CV死亡、心衰恶化和总体死亡。

上述益处明显改变了心衰治疗的游戏规则。关键亚组数据显示，达格列净对糖尿病患者和非糖尿病患者都有同样疗效，该药不再仅仅是一种糖尿病治疗药物，这还只是一个开始，更多SGLT-2抑制剂临床试验正在进行中。

3、低风险患者中行TAVR

两项在低手术风险患者中进行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的临床试验结果令美国心脏病学会（ACC）年会的参会医生起立鼓掌。

PARTNER 3试验发现，与外科主动脉瓣置换术（SAVR）相比，SAPIEN 3系统（Edwards Lifesciences）的1年主要终点死亡、卒中和再住院率要低得多。EVOLUT试验使用了来自美敦力公司的自扩张瓣膜，在对24个月死亡或卒中的主要终点进行中期分析时，显示其非劣于SAVR。

此后，美国食品和药物管理局（FDA）批准了这两种瓣膜用于低风险患者，但在我们完全接受TAVR而不是SAVR之前，还有很多问题需要三思，尤其是对于更年轻、更健康的患者。

首先，两项研究的随访时间都很短。虽然目前尚无手术瓣膜耐用性的完美数据，但1~2年的随访对于年轻患者的决策制定是不够的。

其次，PARTNER 3研究中TAVR的绝对风险大大降低是由于研究者在主要终点中纳入了再住院治疗，而其他TAVR试验并未这样做；虽然TAVR组的卒中和死亡仍较低，但这种选择使结果偏向于TAVR。
最后，EVOLUT试验纳入了1500例患者，但初步结果仅为对TAVR组72例患者和手术组65例患者的2年随访。更重要的是，12倍以上的TAVR组患者在1年时就植入了永久性起搏器。

4、TAVR：长期的忧虑

经导管心血管治疗（TCT）学术年会和欧洲心胸外科学会（EACS）年会都建议TAVR扩展至低风险患者需要谨慎。

美国专家Vinod Thourani报告了PARTNER 2A 5年结果，该研究在等风险患者中比较了TAVR和SAVR，结果支持2年的非劣效性结果。但里程碑分析很有趣：0~2年，TAVR的死亡和卒中在数字上较低；但在2~5年，Kaplan-Meier曲线发生改变，TAVR的主要终点较TAVR升高近7%。值得注意的是，该试验中25%的TAVR操作是经胸进行的，与较高的卒中风险相关。尽管如此，Thourani认为，应对以后的时间点进行重新检查，PARTNER 2A的随访时间已被延长至10年。

英国伦敦大学统计学家Nick Freemantle指出，患者高失访率（TAVR组11.7%，SAVR组20.4%）引人关注，这是对内在有效性的巨大挑战。

意大利库内奥外科医生Fabio Barili发表了一项荟萃分析，对六项比较TAVR和SAVR的试验进行了分析，特别关注了两种治疗随时间变化对死亡率的影响。其主要观点是，随着时间的推移，比例风险假设未达到。0 ~ 12个月TAVR优于SAVR；12~40个月时，两种方法结果相似；3.3年后，TAVR死亡率高达31%。

最后，自称TAVR倡导者的Joseph Bavaria提出了来自胸外科医师学会（STS）/ACC TVT（经导管瓣膜治疗）注册中心的令人清醒的真实世界证据。四项观察结果令人感到担忧：尽管瓣膜技术不断更新，但在卒中率、30天死亡率或严重并发症（他称之为“灾难”）方面没有显著降低，而过去几年，TAVR术后新起搏器的使用率接近12%。

当TAVR转移到更年轻患者时，我们能确定其长期预后吗?

5、当有疑问时，进行随机试验

2019年诺贝尔经济学奖授予马萨诸塞州剑桥市的三名研究人员，以表彰他们利用RCT确定贫困国家最佳社会干预措施的工作。

RCT是我们领域的核心，因为使用证据是区分临床医生和看手相者的关键。《英国医学杂志》读者投票选出的当代最伟大的医学发明中，RCT与抗生素、疫苗、DNA的发现共同入围。

6、酒精和房颤

澳大利亚墨尔本的Alex Voskoboinik及其同事决定评价适度饮酒者戒酒是否会减少房颤（AF）。
Alcohol-AF试验之所以位列在此，是因为有症状的房颤患者要么面临抗心律失常药物，要么面临心脏手术。而该研究这种改善房颤的简单办法从未在RCT中评价过。

Alcohol-AF试验因缺乏企业资助、明确方法和直接与临床相关的结果而获高分：适度饮酒者戒酒或减少饮酒减少房颤负担和房颤复发率、改善症状严重程度、促进减肥和降低血压。

最后，必须指出，我从未听到过更有节制、更谦逊的研究描述。Voskoboinik在报告和之后的采访中多次强调该试验的局限性，他对科学的谦逊令人陶醉。

7、普拉格雷上位替格瑞洛

非企业资助、研究者发起的德国ISAR-REACT 5研究让心脏病学界大吃一惊，因其显示普拉格雷在降低1年死亡率、心肌梗死或卒中方面优于替格瑞洛，获得这一优势的同时普拉格雷未增加大出血。介入同事有一个简单的解释：当你给患者一种他们赖以生存的药物时，最好是每天服用一次。替格瑞洛是一种每日服用两次的药物。

这项试验中我最喜欢的一个方面是附加的数据共享声明：“你研究收集的数据会提供给其他人吗?”回答:“是的。”朋友们，所有的研究都应该如此。

8、电复律？再等等

今年的保守医学奖颁给了荷兰研究者，他们进行了RACE 7 ACWAS项目RCT研究，比较了新发房颤早期心脏复律与观望或延迟复律策略。

试验结果使我们在房颤认知方面获益良多。延迟组91%的患者在4周时出现窦性心律，而早期复律组94%的患者在4周时出现窦性心律，轻松达到非劣效性。关键发现还有：69%的延迟心脏复律组患者在48小时内自行恢复。

这意味着，如果临床医生能给我们一个平静的机会，并等待48小时，急诊中急性发作房颤的大多数患者可以免于麻醉和高压电击。全世界房颤患者都应该向Nikki Pluymaekers及其合作者表示感谢。

9、慢性肾病患者中，永远是越少越好

三项研究证实：对于晚期肾病患者，心脏病专家能做的最好的事情就是抑制做手术的冲动。

ISCHEMIA-CKD试验与ISCHEMIA试验同期进行，尽管努力减少对比剂诱发的肾损伤，介入操作并未减少心血管死亡或心肌梗死，介入组的死亡或透析的安全性终点升高48%，卒中率近4倍于对照组。

在接受TAVR治疗的终末期肾病患者中，来自STS/ACC/TVT注册数据的一项观察性分析显示，透析患者的1年死亡率显著升高（36.8%对18.7%，P<0.01）。

在ICD2试验中，荷兰研究者研究了植入型心律转复除颤器（ICD）在200例透析患者中的价值和安全性。研究者明智地排除了左室射血分数低于35%的患者，因为心衰患者的寿命不足以从ICD一级预防中获益。在纳入188例患者后，该试验因无效而终止。主要终点心脏猝死率没有显著差异，超过30%的ICD组患者有与该装置相关的不良事件。

10、EXCEL的争议

EXCEL试验在2016年报告了3年结果，今年报告了5年结果，比较了经皮冠脉介入治疗（PCI）与冠状动脉旁路移植术在左主干病变可行PCI患者中的效果。以心肌梗死、死亡和卒中作为复合终点。最重要的结论是两种措施有相似的结果。2016年的研究结果导致PCI在欧洲指南中获得了针对低Syntax评分（0~22分）左主干病变患者的Ⅰ类推荐。

但事情没那么简单。对EXCEL的解读中有两个问题：①心肌梗死的定义和围手术期心肌梗死的纳入主导了心肌梗死、卒中和死亡复合终点的非劣效性；②PCI组的死亡率更高，且随时间增加。

此外，BBC晚间新闻节目收到了2016年EXCEL研究的数据集，他们公布了3点：①EXCEL研究者没有报告试验方案中列出的次要终点（心肌梗死使用全球定义），NEJM编辑和同行审稿人没有注意到这一遗漏；②BBC对未发表的次要终点的分析显示，PCI组的心肌梗死发生率升高80%；③使用上述定义的心肌梗死对主要终点进行探索性分析发现，PCI组事件率升高44%。基于这份报告，欧洲心胸外科学会不再支持欧洲心肌血运重建指南中的左主干建议。

EXCEL研究者进行了反驳，他们否认有不当行为，并为两篇EXCEL文章的结果进行了辩护。

BBC《新闻之夜》制片人表示，他们掌握了更多信息。EXCEL的作者表示，他们将根据这些数据发表更多的论文。Cedars-Sinai的Sanjay Kaul认为EXCEL的局限性和NOBLE试验中PCI非劣于CABG的失败在于，应在一开始防止左主干PCI。

这场争论将在2020年持续。它很重要，因为它提出了关于开放科学的辩论，以及有关同行评议的严重问题，如果不能迅速解决，就会降低公众对医学证据的信任。也许这听起来很天真，但答案其实很简单：提高数据共享的透明度和开放性。