头臂干是主动脉弓的第一个分支，分为右锁骨下动脉和右颈总动脉(CCA)，然而头臂干狭窄导致右侧大脑半球梗死相关的左侧偏瘫很罕见，到目前为止，还没有用阿替普酶成功治疗与头臂干狭窄相关的卒中病例的报道。在此，我们报告了一名80岁女性的卒中病例，她的卒中原因与头臂干狭窄有关，并成功接受了阿替普酶治疗。

个案报告：

        1名80岁的老年女性患者因行走困难入我院急诊（14:00最后正常、16:49入院），既往史：心肌梗死、糖尿病、高血压病、高脂血症，长期服用“阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、阿西沙坦片、伏格列波糖”等药物，无房颤、大动脉炎病史，有吸烟史，40岁戒烟，无饮酒史。

入院时生命体征如下：T：36.6℃ P：93次/分 BP：左侧203/92 mmHg 右侧188/152 mmHg，NIHSS评分8分（左侧偏盲2分、左上肢无力2分 、左下肢无力2分、左侧忽视2分），血液检测显示，白细胞计数为5650/μl，血红蛋白水平为11.3 g/dl，血小板计数为24.8×10⁴/μl，凝血酶原时间-国际标准化比值（PT-INR）为0.85，活化部分凝血素时间(APTT)为21.1秒,D-二聚体为2.46 μg/ml（参考范围：<1.0 μg/ml）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平为61 mg/dl，血糖水平为210 mg/dl，血红蛋白浓度为7.1%（参考范围：<6.0%）。

颅脑CT提示颅内无出血，头颈联合CTA提示主动脉、头臂动脉、双侧锁骨下动脉、双侧颈总动脉（CCA）和双侧颈内动脉(ICA)钙化（图1），从CTA图像中去除钙化后，显示头臂动脉严重狭窄（图1），CCA和ICA中无明显狭窄，左侧大脑前动脉(ACA)A1段未见明确显示，左ACA由右ACA供血。

静脉注射尼卡地平降压后，按缺血性脑卒中给予阿替普酶溶栓治疗，然后再次监测双侧血压，右臂收缩压（波动范围120~140 mmHg）低于左臂收缩压（波动范围180~200 mmHg）。颅脑MRI提示右侧大脑中动脉(MCA)和左ACA区域有多个急性梗死（图1）。

入院后查心脏彩超、动态心电图未见明显异常，颈部血管彩超提示双侧CCA和ICA均有强回声斑块，但无明显狭窄，右CCA和ICA收缩期血流速度峰值低于参考值，分别25.8和47.0 cm/s，而左CCA和ICA收缩期血流速度峰值正常范围内（分别为97.5和70.1 cm/s），可见右椎动脉(VA)反向血流信号，这些与头臂干狭窄相关，随后病人完善主动脉造影提示头臂干严重狭窄，与头颈联合CTA结果吻合，因此考虑脑梗死发病机制与头臂动脉的斑块破溃相关。

由于病人无锁骨下盗血综合征的表现和右上肢缺血症状，头臂干狭窄未进行手术处理。最终患者症状逐渐逐渐改善，能够再次行走。

讨论

阿替普酶静脉溶栓治疗头臂干狭窄所致急性脑梗死是首次被报道，起初，患者双上肢血压相差不明显，应用尼卡地平后差别明显，CTA提示头臂干严重狭窄，头臂干溃疡斑块破溃，形成动脉到动脉的栓塞，虽然彩超不能用于头臂干检查，但是颈部血管彩超可以间接反应头臂干情况，例如该患者颈部血管彩超提示右CCA和ICA血流速度慢，右椎动脉(VA)反向血流信号，这些与头臂干狭窄相关。

Stanford A型主动脉夹层所致的脑梗死，可表现为左侧偏瘫和右臂血压低，这与主动脉夹层所致头臂干狭窄相关，有文献报告，74%患者出现左侧偏瘫，71%患者出现双上肢血压明显不对称（≥20mmHg）, 相比之下，很少有文献报告头臂动脉狭窄所致的脑梗死患者表现为左侧偏瘫和右臂血压降低，Stanford A型主动脉夹层所致的脑梗死存在溶栓禁忌，但是头臂干狭窄所致等脑梗死可以用阿替普酶溶栓治疗。

来源：郑州市中心医院卒中中心（周玉帅、贾新州）

转载已获授权，其他账号转载请联系原账号