患者一般情况

就诊日期： 2019-03-26

性别： 男

年龄： 48

主诉/现病史： 主诉：胸腰部疼痛伴双下肢活动受限40天余

现病史：患者于40天前出现胸腰部疼痛伴双下肢活动受限，就诊于安徽省立医院骨科，磁共振检查：T10椎体黄韧带钙化，脊髓压迫明显，椎管继发性狭窄，住院期间出现高热及肺部感染症状，转入传染科及我院呼吸科进一步治疗，肺炎症状控制后为进一步治疗来我科就诊，门诊以”胸椎黄韧带钙化伴下肢瘫痪”收入院。自发病以来，病人精神状态较差，体力情况较差，食欲食量较差，睡眠情况一般，大便正常，小便正常。

合并症： 肺部感染：予以头孢西丁钠 2 g  bid  静脉滴入 等对症治疗2周，症状明显好转，影像学检查肺部炎症消退

检查与评估

BP 140/90

骨科专科检查：

平车推入病房，脊柱外观未见明显后凸及侧凸畸形，皮肤完整，无红肿、破溃，以T10为中心周围棘突及及间隙、椎旁压痛、叩击痛阳性，胸腰椎活动受限，会阴部浅感觉减退，肛门括约肌舒缩可，双下肢浅感觉减退，右侧较甚，肌张力正常，肌力减退，左侧股四头肌肌力3级，右侧股四头肌肌力2级，双侧胫骨前肌及拇背伸肌力约4级，双下肢等长，大腿周径相等，膝反射及踝反射轻度亢进，生理反射正常，病理反射未引出。

影像学检查：

名称： 腰椎正侧位、胸部正位X线

检查日期： 2019-02-07 08:05

图像结果：

结果描述：术前X线示：胸椎序列排列异常，T10\T11椎体局部前凸，骨质未见明显破坏及增生表现

术后X线示：胸椎序列排列较前稍有改善，椎弓根螺钉位置良好，在位

名称： 腰椎、胸椎CT+三维重建

检查日期： 2019-02-08 03:10

图像结果：

结果描述：

胸腰椎CT示：脊柱序列异常，胸椎部分前凸，T10/11对应椎管黄韧带明显增厚、骨化，椎管继发性狭窄明显

名称： 胸腰椎MRI

检查日期： 2019-02-08 09:10

图像结果：

结果描述：

MRI示：脊柱序列异常，胸椎部分前凸，T10/11椎间隙对应椎管明显狭窄，局部占位性病变，T1\T2加权均为低信号

实验室检查：

疼痛评估——一般评估：  入院VAS疼痛评分7分，用药后VAS疼痛评分4分；术后第当天疼痛评分8分，术后第一天5，术后一周疼痛评分2分，术后一月评分0分

疼痛评估——生活质量评估：  患者入院即瘫痪在床，日常生活活动能力（Barthel指数）评分：入院30分，出院65分；改良Frankel分级术前C级，术后D级

疼痛评估——既往治疗情况： 既往未予以非甾体类消炎药、外用活血止痛膏药等对症治疗，效果欠佳

诊断

胸椎黄韧带钙化伴继发性椎管狭窄；双下肢截瘫

疼痛管理方案

是否需要住院： 是

药物疼痛管理方案： 入院当天：丁丙诺啡透皮贴  5mg  QW 外用 + 醋氯芬酸片  2片  bid 口服  止痛并提高疼痛阈值

术后当天：醋氯芬酸片  2片  bid 口服+临时 吗啡注射液 5mg 皮下注射

其他疼痛管理方案：  未采用其他疼痛治疗方案

疗效评估

改善情况：  术后当天即感双下肢轻松，麻木症状明显减轻；患者术后3天腰腿部及手术部位疼痛基本缓解；术后两周可佩戴腰围下床行走，双下肢肌力均达到4级+，大小便正常

随访： 随访日期： 2019-05-10 10:10

内容及结果：

仅腰背部残留轻度疼痛，卧床休息是无痛，无其他特殊疼痛主诉，可佩戴腰围自行下床活动、行走，基本恢复生活自理能力

病例小结

该病例患者用药前疼痛明显，使用镇痛管理，联合多途径使用镇痛药物后显著缓解疼痛。骨科手术患者一般创伤较大，术后恢复需较强及长时程镇痛，如应用单一药物镇痛效果往往欠佳，因此骨科镇痛常采用多模式、超前镇痛方式以减少慢性疼痛发生和药物用量及其不良反应。非甾体消炎药对炎症性疼痛及运动性疼痛的镇痛效果较好，常用塞来昔布、醋氯芬酸；阿片类药物对创伤镇痛效果更好，丁丙诺啡透皮贴可通过缓慢释放起到长期有效的镇痛效果。

专家点评

评审人信息：马军  宿迁市人民医院副主任    

是否是优秀病例 是

点评内容：体格检查详细，影像资料齐全。术前术后疼痛评分及病情评估全面。疼痛管理措施得当，效果明显。