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患者一般情况
就诊日期： 2019-06-28
性别： 男
年龄： 46
主诉/现病史：
腰痛伴右下肢放射痛12天，加重伴活动受限1天
合并症：无
检查与评估
BP： 120/80mmHg
骨科专科检查：
影像学检查：
图像结果：
疼痛评估：
一般评估：
腰痛伴右下肢放射痛
既往治疗情况：
既往门诊保守治疗无好转
诊断
腰椎间盘突出
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
口服西乐葆200mg/bid抗炎阵痛
其他疼痛管理方案：
手术治疗
疗效评估
改善情况：
住院期间患者疼痛控制良好
随访：
随访日期： 2019-07-19 10:30
内容及结果：
患者出院一月后复诊，主诉功能康复期康复活动时，疼痛依旧。遂调整功能康复期药物阵痛方案:加用丁丙诺啡透皮贴剂5mg/7天
病例小结
患者2月前出现腰痛伴右下肢放射痛12天，加重伴活动受限1天。行腰椎间盘示椎间盘突出压迫神经，于2019-06-28收入上海同仁医院，经完善各项检查确认诊断，排除手术禁忌后，行:腰椎经椎间管扩大减压+椎间盘切除+椎体间骨移植+融合内固定术。术后予西乐葆200mg/bid以消炎阵痛。出院后一月复诊，主诉康复期仍出现疼痛，遂加用丁丙诺啡透皮贴剂0.5mg/7天，辅助功能康复，目前疼痛控制良好。
专家点评
评审人信息：陈志军 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
评审评语：
该病例患者病史资料完整，各项检查充分且诊断正确，术前、术中、术后及复诊用药规范，疼痛缓解，功能恢复期用药合理，包括手术治疗合理。整体治疗过程中，用药、手术方案、及术后康复期的治疗都合理规范，大大提高临床病人的满意度。有助于病人的康复锻炼，提高临床疗效。
是否优秀：是
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