现病史

41岁女性，主诉打鼾20年，夜间憋醒、咳嗽2年。

患者20年前打鼾渐重，无夜间憋醒及白天不适，未重视。2年前出现夜间呼吸暂停、憋气，伴失眠、口干、头痛、白天嗜睡疲倦，还有反酸、嗳气、腹胀、鼻塞、咳嗽等，咳嗽夜间及晨起明显，夜尿2-3次，日常无呼吸困难。2021年11月于云南某三甲医院住院，诊断为代谢综合征、肥胖高血压1级。当时BMI 41.8，血气二氧化碳42.3mmHg ，睡眠监测提示AHI 20（中度睡眠呼吸暂停伴重度夜间低氧血症），全天血压高。心脏超声示左房扩大、肺动脉高压，肺通气轻度受限舒张阴性；胸部CT示肺动脉高压、右心增大、双肺磨玻璃影；冠脉CTA示冠脉粥样硬化及肺动脉高压。给予单水平辅助通气（CPAP 16cmH₂O），患者配合良好，睡眠改善；同时使用利拉鲁肽减重12天，体重下降10kg，但因反复低血糖停用，后靠饮食控制，体重稳定在97kg。2022年12月感染新冠后，无法配合呼吸机，症状加重，遂来我院门诊，考虑OSAHS、代谢综合征、肥胖低通气综合征，收入我科。

患者自起病以来，精神睡眠胃纳一般，夜尿2-3次，近3个月体重增加7kg。

既往史

既往27年前行阑尾切除术；有过敏性鼻炎病史20余年，未用药；既往有粉尘过敏，连花清瘟/阿莫西林克拉维酸钾过敏，服用后喉头水肿。发现高血压2年，血压最高165/104mmHg，服用非洛地平10mg qd，血压控制可；2年前曾因嗜睡导致交通事故。

家族史

母亲4年前因扩张型心肌病去世，余无特殊。

辅助检查

查体：生命体征平稳，BMI 39.14，腰围125cm，咽峡狭窄，Mallampati分级Ⅲ级，皮肤有压之不褪色皮疹。

实验室检查：血红蛋白204g/L，二氧化碳结合力正常，存在胰岛素抵抗、高尿酸血症，甲状腺功能及高血压四项正常。

胸部CT：示肺高压征象。

胃镜：食管炎、慢性非萎缩性胃炎。

MR腹平扫+增强：无明显异常。

心脏超声检查+CT心血管冠脉CTA扫描+动态血压报告：提示高血压、冠状动脉粥样硬化、肺动脉高压可能。

超声女腹全套：提示脂肪肝。

睡眠呼吸检测：提示AHI 20，最低血氧43%（中度睡眠呼吸暂停）。

诊断

1、肥胖低通气综合征？2、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；3、慢性咳嗽查因；4、代谢综合征

诊疗经过

（1）完善相关检查

1）血红蛋白158g/L，血气提示二氧化碳分压升高，＞50mmHg，证实肥胖低通气综合征，伴有尿酸增高、胰岛素抵抗，激素水平基本正常。

2）睡眠监测提示中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，因患者有二氧化碳潴留及肥胖低通气综合征，需使用BiPAP双水平呼吸机。

3）慢性咳嗽筛查发现支气管激发试验阳性，诊断为咳嗽变异性哮喘。

4）本次检查未发现外院报告的肺动脉高压，脑部检查未见明显异常，24小时食管pH监测显示病理性酸反流（DeMeester评分为13.3分，＞12.7分），心脏评估主要存在高血压，腹部B超提示脂肪肝。

（2）初步治疗

1）鼻炎、哮喘治疗：富马酸卢帕他定片10mg qd，孟鲁司特钠10mg qn；乙酰半胱氨酸片0.60g，口服，TID；雷诺考特鼻喷雾剂（布地奈德）1喷，喷鼻，BID；沙美特罗氟替卡松50ug/250ug 1吸 q12h吸入。

2）高血压治疗：波依定缓释片 (非洛地平)10mg，口服，QD降压。

3）睡眠呼吸暂停：双水平无创正压呼吸机通气治疗（IPAP 14cmH2O，EPAP 6cmH2O）。

（3）MDT

1）外科：考虑咽腔狭窄、肥胖，可通过外科手术减重，暂不考虑耳鼻喉科上气道手术治疗。

2）内分泌科：建议患者在调整生活方式前提下，进行呼吸机治疗、降压治疗及代谢手术评估治疗。

3）胃肠外科：根据患者BMI及肥胖低通气合并代谢综合征，有外科手术指征，建议手术治疗。

4）心血管科：建议进一步排查继发性高血压因素，除代谢综合征外，排查内分泌疾病等，因患者存在冠脉轻度狭窄，合并高血压、肥胖等高危因素，建议进行冠心病二级预防。

5）呼吸科：患者外院单水平呼吸机治疗压力高（16cmH₂O），舒适度差，结合高碳酸血症，推荐使用双水平呼吸机滴定治疗；患者三月前病毒感染后过敏性鼻炎加重，无法配合呼吸机，需治疗过敏性鼻炎及咳嗽变异性哮喘，以提高呼吸机依从性，同时进行胃食管反流的抗反流治疗。

最终综合各学科意见，推荐双水平呼吸机治疗联合内科减重，治疗后评估再考虑是否手术干预，同时针对咳嗽变异性哮喘、过敏性鼻炎、胃食管反流病以及代谢紊乱进行综合治疗。

具体治疗方案包括内科综合治疗（双水平无创呼吸机治疗联合合并症对症治疗）、积极内科减重（营养科定制三餐饮食能量搭配及体重管理，结合适量运动）、饮食结构调整（低糖饮食，控制早中晚餐能量摄入）、生活方式干预指导（控制体重，定期监测体重，避免久坐，三餐规律等）。

经过3个月治疗，患者体重从102kg减至83.6kg，睡眠相关症状、咳嗽鼻炎、胃食管反流均得到缓解，停经1年后恢复月经，嗜睡评分从重度嗜睡恢复正常，BMI、颈围、腰围降低，血压改善，血红蛋白、二氧化碳、胰岛素抵抗、尿酸恢复正常，睡眠呼吸暂停从中度变为轻度，氧合改善，呼吸机治疗压力下调，虽仍有脂肪肝，但全天血压未升高，肺功能激发试验仍阳性（存在咳嗽变异性哮喘），人体成分分析显示体脂量、腰围、臀围、BMI、内脏脂肪均下降。

肥胖低通气综合征

肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）是一种慢性睡眠呼吸疾病。

指南推荐：

（1）当OHS疑似度不高时（＜20%），临床医生可使用血清碳酸氢盐水平＜27mmol/L排除有睡眠障碍的肥胖患者的OHS诊断，但对OHS疑似度高的患者则应测量动脉血气。

（2）稳定并活动自如的OHS患者应接受气道正压通气（PAP）；持续气道正压（CPAP）应作为稳定并活动自如的OHS伴有严重阻塞性睡眠呼吸暂停患者的一线治疗；建议怀疑有OHS的呼吸衰竭住院患者出院前开始使用无创通气治疗，出院后3月内门诊复诊并接受气道正压通气治疗；OHS患者在接受减重干预后，体重减轻25%至30%才能缓解OHS（更容易通过减肥手术获得）。