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前期回顾

中枢神经系统结核病的诊断和鉴别诊断

(一)抗结核治疗

推荐意见：所有中枢神经系统结核病的强化期疗程不少于2个月，全疗程不少于12个月(B, Ⅱ) 。

推荐意见：强化期的抗结核治疗方案应包括不少于4个有效的抗结核药物(A，Ⅰ)，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺被推荐作为优先选择的抗结核药物(A，Ⅰ)，乙胺丁醇、二线注射类药物为可选的初始抗结核药物(B，Ⅱ)。

推荐意见：巩固期的抗结核治疗方案包括不少于2个有效的抗结核药物，推荐使用异烟肼和利福平(A，Ⅰ)。

推荐意见：强化期的抗结核治疗采用高剂量利福平(静脉使用)、利奈唑胺(静脉使用)和氟喹诺酮，可能使重症患者获益(B，Ⅱ)。

中枢神经系统结核病的化学治疗遵循肺结核的化学治疗模式，分为强化期和巩固期，但又与肺结核不同，最佳的药物治疗方案和各阶段的最佳持续时间尚无定论。

异烟肼的血脑屏障通透性好且具备很强的早期杀菌活性，推荐作为联合化学治疗方案的基础用药，但大剂量异烟肼的临床获益尚不确切；利福平的血脑屏障通透性较差，但对利福平耐药的中枢神经系统结核病患者的预后明显更差，同时使用含高剂量利福平方案结核性脑膜炎患儿的病死率低于同期系统综述中报道的平均病死率，提示利福平在中枢神经系统结核病治疗中应居重要地位，适合作为强化期的基础用药。

一项随机对照研究显示，静脉使用利福平剂量增加到600 mg/d时能提升脑脊液中的药物浓度，且不良反应未见明显增加；随后更大样本量的研究采用口服高剂量利福平(15 mg/kg)，但未能进一步证实其获益；故临床可考虑适当增加静脉用药剂量(一般不超过600 mg/d)以增强早期抗结核治疗效果。

吡嗪酰胺的口服吸收率高，易透过血脑屏障，对结核分枝杆菌持留菌有杀灭作用，在多项结核性脑膜炎的随机对照研究中均作为治疗方案的组合药物。研究提示，在结核性脑膜炎患者早期脑膜炎症明显时联合使用喹诺酮类药物能获益。回顾性研究提示，在重症结核性脑膜炎及儿童结核性脑膜炎中加用利奈唑胺可获益。

乙胺丁醇可能诱发视神经炎，剂量为15～20 mg/kg时的发生率近3%，可能加重或混淆中枢神经系统结核病的疾病表现，尤其在昏迷患者中需谨慎使用。

乙硫/丙硫异烟胺的血脑屏障通透性较好。两项随机对照研究提示，结核性脑膜炎患儿采用乙硫异烟胺强化抗结核治疗可降低病死率。

环丝氨酸与其他结核药物不易发生交叉耐药，血脑屏障通透性较好，但要注意该药可引起部分神经、精神相关不良反应，包括头痛、眩晕、抑郁、异常精神行为等，严重者可能产生自杀冲动，既往有精神疾病或心理障碍患者慎用。

二线注射类药物卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素的血脑屏障通透性较差，在早期脑膜炎症较明显时可作为替代药物选择。少数病例报道的药代动力学数据显示，氯法齐明及贝达喹啉几乎无法通过血脑屏障，目前亦缺乏中枢神经系统结核病中的获益依据。

表1 中枢神经系统结核病治疗药物的常规剂量推荐

表2 抗结核药物的血脑屏障通透性

(二)抗炎治疗及宿主导向治疗

推荐意见：推荐中枢神经系统结核病患者尤其是重症患者，以及抗结核治疗中出现矛盾现象(paradoxicreaction)、有脊髓压迫症状的患者接受辅助糖皮质激素治疗(A，Ⅰ)。推荐地塞米松每日剂量从0.3～0.4 mg/kg起始，逐渐减停，通常疗程为4～8周(B，Ⅱ)。脑内结核瘤患者接受辅助糖皮质激素治疗可能获益，疗程可酌情延长(B，Ⅲ)。

结核性脑膜炎患者常伴有明显的脑脊液炎症反应。糖皮质激素作为抗结核治疗的辅助药物，可以缓解蛛网膜下腔的炎症，减轻脑和脊髓水肿，降低颅内压力，减轻小血管炎症，从而减少血流减慢对脑组织的损伤。但糖皮质激素同时也会抑制免疫，导致结核分枝杆菌负荷增加，脑膜炎症减轻后会造成部分抗结核药物渗入蛛网膜下腔的能力减弱，并引起胃肠道出血、电解质失衡、高血糖和真菌或细菌感染。

随机双盲对照临床试验及系统综述表明，糖皮质激素能降低HIV阴性结核性脑膜炎患者的短期病死率。抗结核治疗启动后，脑脊液炎症反应继续加重或颅内结核球扩大继发的症状加重，被称为矛盾现象。矛盾现象或脊髓结核继发的急性脊髓压迫症患者亦可能通过糖皮质激素治疗获益。既往有病例报道显示，抗结核药物和大剂量糖皮质激素无效的结核瘤和视交叉结核患者使用沙利度胺会获益，但目前支持其作为常规治疗手段的依据尚不充分。

来源：中华传染病杂志, 2020,38(07) : 400-408.