作者：南方医科大学珠江医院 戚佩谊 丁新 李辉斌 杨力

库欣综合征(Cushing syndrome)为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致病症的总称，根据病因可以分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类，其中非ACTH依赖性肾上腺皮质增生症是库欣综合征中罕见的类型，根据发病机制及病理变化特点可分为：1、原发性色素沉着结节性肾上腺病（primary pigmented nodular adrenocortical disease,PPNAD）；2、不依赖ACTH的肾上腺大结节增生（ACTH-independent bilateral macronodular ardrenal hyperplasia,AIMAH）；3、肾上腺皮质瘤/肾上腺皮质癌。本案例中单侧肾上腺增生导致的库欣综合征更是少见。

病史特点：患者女，24岁，月经不规律5年余。曾因月经周期紊乱多次于外院治疗，1年前于外院诊断为“1、库欣综合征：非依赖性ACTH库欣综合征可能；2、垂体Rathke囊肿可能；3、乙型肝炎病毒携带者”。半年前因“反复下腹痛3月”于外院行腹腔镜下盆腔粘连松解术+双侧输卵管通液术，术后月经正常，1个月后又再次出现月经紊乱，为进一步治疗，就诊我院，门诊拟“库欣综合征”收入院。近2年体重增加4kg。

体格检查：

体温：36.6℃，脉搏：96次/分，血压：134/95mmHg，身高：160cm，体重55kg，BMI：21.48kg/m²，满月脸、水牛背，双下腋毛发旺盛，无皮肤菲薄、紫纹。余无异常。

实验室检查：

生殖激素：睾酮（Testo）：0.90ug/L，促黄体生成素（LH）：16.40IU/L，促卵泡刺激素（FSH）：4.71IU/L，孕酮（Prog）：0.33ug/L，雌二醇（E2）：208pmol/L。

皮质醇、ACTH等结果如下：

OGTT试验：空腹血糖4.04mmol/l，胰岛素27.60mIU/L，2小时血糖8.56mmol/l，胰岛素615.00mIU/L。

妇科彩超：1、双侧卵巢体积増大，呈多囊状改变（请结合临床）；2、子宫大小正常，未见占位病变。

心电图、胸部DR、腹部彩超、骨密度未见异常。甲状腺功能指标未见异常。

本院完善皮质醇节律检查发现皮质醇昼夜节律消失，24小时尿游离皮质醇显著升高，为进一步明确库欣综合征诊断，完善小剂量地塞米松抑制试验，结果显示不能被抑制，由此可见库欣综合征诊断明确。

另外ACTH三次检查均是降低，且大剂量地塞米松抑制试验结果显示不能被抑制，考虑为非ACTH依赖性的库欣综合征。

但垂体MRI提示∶前叶偏右侧底部异常信号小结节（大小约3mm），考虑垂体微腺瘤。同时胸腹部CT平扫提示左侧肾上腺略增粗。增强CT提示左侧肾上腺内侧支增粗，厚约8mm，考虑增生，增强厚强化与肾上腺组织一致，外侧支及右侧肾上腺未见结节及肿物，肾上腺周围间隙清。

因目前资料显示，单纯的单侧肾上腺增生导致的库欣综合征极罕见，所以为明确右侧肾上腺是否也存在优势分泌，继续完善肾上腺静脉取血（AVS），激素结果如下：

根据梅奥诊所(Mayo Clinic) 的标准，肾上腺静脉与外周静脉血皮质醇比值大于6.5 提示皮质醇分泌腺瘤；双侧肾上腺静脉血皮质醇与醛固酮的比值比大于2.3为单侧功能腺瘤的诊断阈值，本案例考虑左侧肾上腺来源，遂行左肾上腺切除术，术中组织送病理，结果提示（左侧肾上腺）肾上腺皮质结节状增生。出院诊断：1.库欣综合征2.多囊卵巢综合征3.糖耐量异常。

术后3天8:00血皮质醇：270.0nmol/L。

1周后随访，查UFC及小剂量地塞米松抑制试验结果如下：UFC：1035.5nmol/24h。

术后1月随访，血皮质醇：179.0nmol/l。根据检验结果显示，术后患者血、尿皮质醇下降明显，疗效显著，从而考虑垂体微腺瘤为无功能腺瘤。

皮质醇主要由肾上腺皮质合成和分泌的糖皮质激素，因其分泌存在昼夜节律性，临床常规检测8点、16点及24点血清皮质醇来检测其昼夜节律性。我院采用罗氏Cobase801电化学发光检测血清标本，患者入院前无糖皮质激素使用史，可排除外源性皮质醇假性升高影响。试剂说明书指出离心分离血清常温可保存1天，2~8℃可保存4天结果不受影响。

但在血清中发挥作用的游离皮质醇检测目前临床未常规开展，尿游离皮质醇是血中游离皮质醇经肾小球滤过而来,其含量与血中具生理活性的游离皮质醇浓度变化成正相关,所以通常认为24小时尿游离皮质醇测定是皮质醇增多症诊断的金指标。本案例中患者两次UFC结果明显升高，同时肾功能未见明显异常，综合考虑患者库欣综合征诊断明确。

肾上腺静脉采血（AVS）是运用导管穿刺静脉选择性插入肾上腺静脉后采集血样，检测某些指标判断生理、病理学改变的一种介入检查方法，主要用于鉴别原发性醛固酮增多症（PA，简称原醛症）的病因。

目前，中国原醛症诊疗的专家共识和国外原醛症的诊疗指南均推荐AVS作为原醛症功能分型诊断的金标准。尽管如此，AVS技术在国内乃至国际上却并没有得到大范围的普及。究其原因，除该技术难度高、风险高、结果解读困难外，国内外还没有针对AVS操作的标准化流程的临床指南。

双侧肾上腺占位在肾上腺意外瘤中的发生率为10%-15%，在ACTH依赖性库欣综合征中，双侧肾上腺结节样增生甚至腺瘤样增生并不少见，而诊断的难点在于鉴别单侧功能性或双侧功能性占位，单从CT或MRI上不能明确，可通过¹³¹I-6β碘代甲基-19-去甲胆固醇(NP-59) 显像或肾上腺静脉取血(adrenal vein sampling，AVS)确定，而由于前者尚未在国内开展，AVS则成为唯一可依赖的检查手段，如果不经AVS而盲目切除单侧病灶则有可能造成库欣综合征病情不缓解，但切除双侧则又会导致永久性肾上腺皮质功能减退，对患者的后续治疗影响甚大。

本案例诊断的难点在于鉴别皮质醇的来源，患者非ACTH依赖库欣综合征诊断明确，而增强CT提示左侧肾上腺内侧支增生，未见结节，而单纯的单侧肾上腺增生导致的库欣综合征十分少见，同时MRI提示垂体微腺瘤存在，临床医生最后采用了肾上腺静脉采血术协助诊断，本案例中左侧肾上腺静脉与外周血皮质醇比值为20.64，右侧肾上腺静脉与外周血皮质醇比值为1.01，提示左肾上腺来源，两侧经醛固酮校正后双侧肾上腺静脉血皮质醇/醛固酮的比值为6.14（左/右），经AVS术明确定位后行左侧肾上腺切除术，术后随访病情缓解，血皮质醇下降明显，从而考虑垂体微腺瘤为无功能腺瘤。

点评专家：杨力副教授，南方医科大学珠江医院内分泌科副主任医师

单侧肾上腺增生导致的库欣综合征较为罕见。案例中，患者皮质醇分泌增多，失去昼夜节律、且不能被小剂量地塞米松抑制，库欣综合征诊断明确；ACTH降低且大剂量地塞米松抑制试验无法抑制提示为非ACTH依赖性库欣综合征。结合影像学结果，考虑左侧肾上腺增生导致库欣综合征。诊断思路明确，诊断可靠。