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不稳定心绞痛合并高血压一例

2020-08-14作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：许耘红广州医科大学附属第三医院

主诉及现病史

男性、59岁

主诉：反复胸痛半月余

既往史：有“高血压”病史5年,规律服用药物(具体不详)控制血压在125/85mmHg,否认肝炎、结核等，传染病史,否认冠心病、糖尿病等慢病史、预防接种史不详,否认药物、食物过敏史,否认手术史，否认外伤史,否认输血史。

现病史：患者于半月前无明显诱因下出现胸骨下段及剑突下疼痛,放射至背部,每次持续约3小时,侧卧位休息可自行缓解,多于夜间发作,时有心悸、头痛,未予重视及诊治,但上述症状反复发作,于2018-04-16至广东省中医院罗神围门诊部就诊,具体诊断不详,予“奥美拉唑肠溶召胶囊”服用后未见明显好转。为求进一步治疗,迷至我院就诊,门诊拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入我科，自起病以来,患者无畏寒、发热,无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸图难,无端坐呼吸,无头晕、黑蒙,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无腹痛、腹泻,无咯粉红色泡沫痰,双下肢未见浮肿,精神、胃纳、睡眠可,二便正常,体重近2月下降2kg。

体格检查

血压122/85mmHg，脉搏82次/分

实验室检查

CK-MB：14.4U/L

肌酐：57umol/L

尿酸：286.3umol/L

总胆固醇 4.28 mmol/L

LDL-C 3.04 mmol/L

甘油三酯 1.33 mmol/L

心脏彩超

入院心电图：窦性心律，完全性右束支传到阻滞，异常左偏电轴，异常心电图

诊断

1.不稳定性心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病

完全性右束支传导阻滞

心功能I级

2高血压

3级很高危

治疗方案

氯吡格雷片 75mg 口服 qd

阿司匹林肠溶片 100mg qd

阿托伐他汀钙片 20mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯片20mg bid

美托洛尔缓释片47.5 mg qd

阿利西尤单抗注射液 75mg 皮下注射 Q2W

随访患者及预后

患者无胸痛胸问,无气促,无心悸,无思心,无呕吐,二便正常,精神、胃纳可。查体:血压(mmHg):116/76，心率63/分,心律齐整,心音正常,未闻及额外心音,未闻及杂音,未闻及心包摩擦音,右桡动脉穿制处干洁,无渗血、血肿,4-23复查急诊生化无异常。上级医师查房:患者病情好转稳定,一般情况可,同意明日带药出院,其按时服而,不适随诊

氯吡格雷片 75mg 口服 qd

阿司匹林肠溶片 100mg qd

阿托伐他汀钙片 20mg 口服 qd

一个月复查：

总胆固醇 2.09 mmol/L

LDL-C 1.06 mmol/L

甘油三酯 0.96 mmol/L

降脂策略

临床思辨

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