病例分享：李江斌 唐都医院 普外科

病例点评：杜成友 重庆医科大学附属第一医院 肝胆外科

      肝癌根治术后复发、转移发生率较高，严重影响患者生存。早期诊断，做好术后辅助治疗对提高肝癌长期治疗效果具有重要意义。肝癌的辅助治疗已经进入CSCO指南中，2018年欧洲肝脏研究学会（EASL）、美国肝病学会（AASLD）和2019年NCCN肝细胞癌治疗指南中都强调肝癌的术后辅助治疗。HCC肝切除术辅助治疗探索较多，本病例是较成功的分子靶向药物（索拉非尼序贯瑞戈非尼）联合射频消融+肝动脉DSA+栓塞术的例子，患者通过局部联合全身治疗获得显著生存获益，术后OS已长达56个月，并持续获益中，为临床提供了较好的数据参考。

基本情况

刘某，男性，66岁。2015-05-09入住我院。

主诉：B超发现肝占位1周。

既往史：乙肝20余年，恩替卡韦抗病毒治疗；

实验室检查：HBV-DNA (-)，ICG15 25.0%，AFP（-），CA19-9（-），心肺未及明显异常，PS评分 0分。

影像学检查：上腹增强CT提示，肝左外叶占位性病变（大小约3.6 cm×3.3 cm），考虑肝癌；肝硬化，肝右叶上段囊肿；胆、胰及脾未见明显异常。

诊断

治疗过程

经肝癌MDT讨论，2015-09-29行手术治疗（手术方式：腹腔镜探查，肝左外叶部分切除术）。

术后病理：（肝脏）肝细胞肝癌，Edmondson II级，MVI评级=M0

定期随访：患者术后一周恢复出院，嘱定期来院复查。

药物方案：恩替卡韦 1片，qd，抗病毒治疗，

复查：2015-10～2017-05，每3月来院复查，未及明显复发征象。

2017-06，MRI提示，肝右后叶上段占位性病变，考虑肝癌。

2017-06-29，行超声造影引导下肝占位穿刺活检，微波消融治疗术；并口服索拉非尼抗肿瘤治疗。

2017-08-03，CT提示，术区可见团片状低密度影，增强扫描未见强化。

2017-12-05，上腹增强CT及超声造影均提示，肝脏右后叶上段病灶超声造影提示无血流供应存在。

2020-01，MRI提示，肝右后叶上段病变，大小约2.1 cm×2.3 cm，考虑小肝癌。

第二阶段方案

2020-01-03，全麻下行超声造影引导下肝癌射频消融治疗。

2020-04-15，术后复查行肝动脉DSA+栓塞术。

术中：肝内可以异常染色影，建议1月后复查CT，明确肝内有无碘油沉积。

药物方案：更换靶向药物为瑞戈非尼。

复查：2020-05，上腹CT提示，肝内未见明确碘油沉积影。

诊治流程

      外科手术（肝切除、肝移植）是原发性肝癌患者获得根治性疗效的主要方法。但术后复发和转移是目前治疗的难点和热点之一,HCC切除术后5年复发转移率高达40%～70%，影响五年生存率的提高，具有高危因素的患者，术后复发率更高，5年复发率达82%，因此《2018年国际专家共识：肝细胞癌切除术后复发转移的多学科管理》提出有明确复发高危因素的患者，考虑进行术后辅助治疗。

      目前的辅助治疗选择也很多，比如靶向治疗、 免疫治疗等新措施为复发转移性肝癌患者提供了治疗的新机会。本文报告一例66岁男性肝左外叶肝癌施行根治性手术治疗后出现右肝转移患者，采用射频消融+肝动脉DSA+栓塞术+索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗，有很强的循证医学证据，已获得术后56个月OS。整体的治疗过程都非常成功，术后复发一线联用索拉非尼治疗，治疗时间长达30多个月，一线进展序贯瑞戈非尼进行治疗，目前持续获益中。因此也提示我们，如果一线治疗出现进展，应该马上换用二线药物治疗，做到全程管理，这也说明索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗应该成为原发性肝癌综合治疗不可或缺的一部分，也期待更多中国真实世界的研究，给大家带来更多的信心。

（本篇内容由杜成友专家审校及点评） 

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