专家信息

姓名：肖辉     

医院：德州市中医院     

科室：呼吸内科

肖辉，主任医师，德州市中医院呼吸内科主任。现任山东中医药大学兼职副教授，山东省医师协会呼吸专业委员会委员，山东省中西医结合协会急诊专业委员会委员，山东中医药学会肺系病专业委员会委员，德州市呼吸专业委员会副主任委员。目前已发表论文10余篇，出版著作3部，完成科研成果6项。

 患者信息

姓名：庞某

性别：男性

年龄：60岁

主诉：咳嗽、咳痰、后背部胀痛6天，加重1天。

★病史

查心电图示：快速型房颤；双肺CT示：双肺多发高密度影，左侧胸腔积液。肝囊肿表现。胆囊结

石。患者现为求进一步系统治疗入住病房，患者自发病来饮食睡眠尚可，无二便异常。

10年前曾因“急性心肌梗死”行冠脉支架置入术，术后长期口服“螺内酯、阿司匹林、阿托伐他汀钙、

美托洛尔、贝那普利”，有房颤病史6年余，否认有高血压、脑梗死病史，血糖平时6~7 mmol/L、偶尔口服二甲双胍，无病毒性肝炎、结核病史，无输血史。

 ★检查

查体

患者神志清，精神可，咽无充血，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸运动及呼吸动度相等，双侧触觉语颤相等，双肺叩清音，左下肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音，未闻及明显哮鸣音。心率160次/分，律不齐，第一、二心音强弱不等，无胸膜摩擦音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

入院后查血常规：WBC10.3×10⁹/L↑，NEU8.1×10⁹/L↑，NEU%78.8%↑，血沉84mm/h↑；尿常规：葡萄糖2+↑，C反应蛋白24.5mg/L↑，降钙素原在正常值范围内；肝功能：ALT129U/L↑，AST52U/L↑，谷氨酰氨转肽酶103U/L↑，葡萄糖6.3mmol/L↑；凝血四项：凝血酶原时间14.9s↑，凝血酶时间20s↑，纤维蛋白原4.7g/L↑。患者痰培养+药敏结果：痰培养培养出肺炎链球菌。药敏结果对莫西沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、氯霉素、亚胺培南、美罗培南、奥硝唑、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢曲松、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他啶敏感；对氨苄西林、头孢西丁、头孢唑林等耐药。

X光胸片和双肺CT（图1）：双肺多发高密度影，左侧胸腔积液，肝囊肿表现，胆囊结石。

图1 CT结果

心脏彩超：左心内径增大、室间隔变薄、升主动脉增宽、阶段性室壁运动异常、二尖瓣、三尖瓣少量反流、主动脉瓣及肺动脉瓣少量反流。

★初步诊断

诊断

肺炎、胸腔积液、房颤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、肝囊肿、胆囊结石。

诊断依据

1.咳嗽、咳痰、后背部胀痛6天，加重1天。

2.患者6天前受凉后出现咳嗽，有少许黄色黏痰，无明显发热，无咽痛，无头痛、头晕及鼻塞流涕等，患者时有后背部胀痛及左肩部疼痛，咳嗽时加重，有胸闷、憋气及上腹部胀满不适感，无明显胸痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐等不适，1天前感后背部胀痛、胸闷、心悸症状较前加重，略感憋气，来院就诊，查心电图示：快速型房颤，双肺CT示：双肺多发高密度影，左侧胸腔积液。肝囊肿表现。胆囊结石。

3.血常规：WBC10.3×10⁹/L↑，NEU8.1×10⁹/L↑，NEU%78.8%↑，血沉84mm/h↑；尿常规：葡萄糖2+↑，C反应蛋白24.5mg/L↑；双肺CT示：双肺多发高密度应，左侧胸腔积液。肝囊肿表现，胆囊结石。

★鉴别诊断

急性肺脓肿

随病情进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。

肺癌

通常无显著急性感染中毒症状，可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，肺CT、纤维支气管镜等可资鉴别。

★治疗

诊疗计划

给予抗感染、止咳化痰及扩冠改善心肌供血、营养心肌、保肝等治疗。

治疗过程

给予莫西沙星0.4gqd及头孢哌酮舒巴坦钠2gbid联合抗感染。患者痰培养及药敏结果，对莫西沙星及头孢哌酮舒巴坦钠均敏感，因此抗生素继续应用。

★确定诊断

根据患者症状及查血常规、肺CT结果及痰培养结果，可确诊为肺炎。

★进一步治疗

1周后根据药敏结果换用盐酸左氧氟沙星0.4gqd及头孢曲松2gbid。并继续给予改善心肌供血、营养心肌等治疗基础疾病及保肝治疗。

★预后与随访

患者经治疗2周后症状好转出院。出院前复查血常规、C反应蛋白恢复正常；肝功能：ALT45U/L↑，AST47U/L↑，谷氨酰氨转肽酶88U/L↑；复查肺CT：双肺病变治疗后明显好转（图2）

图2  出院前复查CT结果(2017年7月2日)

出院后2周后复查血常规及C反应蛋白无明显异常。复查肺CT炎症基本收。

 病例小结和讨论

本例患者因咳嗽咳痰6天入院，且入院前有外感嗽咳痰症状明显好转，说明抗感染有效。史，在查痰培养+药敏的基础，根据经验用药，选用奥硝莫西沙星是新一代喹诺酮类抗生素，为了使患者保唑、莫西沙星及头孢哌酮舒巴坦联合抗感染，考虑患者持对莫西沙星的敏感性，减少耐药可能，保证今后有药年老且基础疾病较多，首选抗菌谱覆盖较广的抗生素，可用。因此，5天后更换为左氧氟沙星。继续1周治疗且患者肺CT示多发高密度影，因此，首先重拳出击，且后，患者无明显咳嗽咳痰，肺CT较入院明显好转，胸腔所选用抗生素亦与药敏结果相同。治疗一周后患者咳积液消失。

谷丽教授点评

肺炎链球菌在重症肺炎、青年人肺炎、老年人肺炎型。本例患者的影像学就不典型。对于老年肺炎患者，症中是最主要的病原菌。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是状有时不典型，但痰培养可信。苛氧菌，非常难以培养，因为其离开人体很容易死亡，这目前，抗生素往往用得太过，对于肺炎链球菌，莫西例患者能够培养出肺炎链球菌是很不错的。痰培养出沙星单用疗效就很好，一般并不推荐联合治疗。如果患的病原菌是绝对有意义的，鼻咽拭子的培养没有意义，者有铜绿假单胞菌感染的危险因素，如COPD、支气管下呼吸道标本有意义。扩张、反复住院等，可联合治疗。本例患者联合的是头孢

另外，肺炎链球菌感染一定是大叶性肺炎吗？大叶哌酮舒巴坦，因其有基础疾病、年龄大，可以这样使用。性肺炎的影像学一定很典型吗？都不一定。用影像学来当然，一旦培养出肺炎链球菌后可以进行降阶梯治疗，降确定病原学是不准确的。大叶性肺炎不一定就是细菌性阶梯治疗理念是由广谱抗生素改为窄谱抗生素，一定要确肺炎，而肺炎链球菌感染的影像学表现也不一定都很典保培养出敏感菌或怀疑敏感菌，也可以进行目标治疗。