现病史

患者为58岁男性公务员，因反复发热19天于2024年6月27日入院。

19天前淋雨受凉后发热，热型不规则，伴阵发性干咳。外院查血常规白细胞9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例71%，降钙素原1.5，胸部CT示少许炎性纤维条索影，支气管肺泡灌洗液培养阴性，予哌拉西林他唑巴坦抗感染有效，退热后出院口服多西环素，期间再次发热。

入院体温38.1℃，脉搏106次/分，查体无皮疹、焦痂、瘀点瘀斑，心肺腹等系统未见明显阳性体征。实验室检查方面，白细胞7.12×10⁹/L，中性粒细胞比例76.3%，血红蛋白83g/L；降钙素原、白介素6、血沉轻度升高；呼吸道病原体、病毒学、结核、真菌、寄生虫等检测均为阴性，自身免疫抗体、甲状腺功能、常见肿瘤标志物正常；胸部CT示散在慢性炎症改变；腹部彩超提示脂肪肝，脾脏及浅表淋巴结无肿大。

入院次日骨髓穿刺，初步报告提示继发性贫血伴血小板增多性骨髓象。

诊疗思路

1.病因初筛：发热原因主要包括感染性疾病、非感染性炎症性疾病、肿瘤、药物热或伪装热等。该患者自身抗体阴性，无关节痛、口腔溃疡等症状，无噬血综合征证据，骨髓穿刺及影像学检查未提示肿瘤，故非感染性炎症性疾病与肿瘤可能性较小，聚焦于感染性疾病。虽白细胞不高，不太符合常见葡萄球菌、链球菌感染，但不能排除胞内菌感染。

2.系统分析：呼吸系统方面，干咳及胸部少许炎症无法完全解释发热；心血管系统，虽无心力衰竭表现及病理性杂音，但不能排除感染性心内膜炎，需完善心脏彩超；消化系统、泌尿系统、神经系统无阳性定位症状体征，仍需针对性检查；同时考虑血流感染可能，虽外周血NGS检测阴性，但因前期抗感染治疗可能为假阴性，需多次不同部位血培养并适当延长培养时间，且骨髓培养待回报。

3.关键发现：心脏彩超检查发现二尖瓣前瓣叶有低回声团附着，提示感染性心内膜炎。感染性心内膜炎常见病原体中，80%由革兰阳性菌引起，其中葡萄球菌占30%-40%，链球菌占40%-45%，少数由革兰阴性菌、真菌等引起。此患者血培养及外周血NGS检测均阴性，分析血培养阴性可能病原体，包括贝纳柯克斯体、巴尔通体、布鲁氏菌、惠普尔养障体等，经排查，患者无贝纳柯克斯体、巴尔通体、惠普尔养障体感染相关危险因素，暂不考虑。

4.确诊依据：追问流行病学史，患者为畜牧局员工，虽不直接接触动物，但因工作需前往动物饲养场所，存在人畜共患病传播可能。针对布鲁氏菌病进行抗体检测，布鲁氏菌试管凝集试验阳性，滴度1:100，最终确诊为布鲁氏菌性心内膜炎。

布鲁氏菌病

1.病原体特征：布鲁氏菌无荚膜、鞭毛和芽孢，为胞内寄生的兼性需氧菌，感染时血常规白细胞计数通常不高。

2.传播途径：主要传染源为牛、羊、猪，传播途径有直接接触、消化道传播及呼吸道传播，该患者可能因吸入含病原体的气溶胶颗粒经呼吸道传播。

3.临床表现：典型表现为波状热，常伴显著乏力、多汗、肌痛及关节痛，可累及骨关节系统、泌尿生殖系统、神经系统、心血管系统等，感染性心内膜炎虽少见，但占布病死亡病例的80%。

4.诊断方法：病原体检测可送检血液、骨髓及脓液关节液培养，但布鲁氏菌生长缓慢，需与实验室沟通延长培养时间；无法获得培养阳性证据时，可进行血清学检测，初筛试验为虎红平板凝集试验，确诊试验常用试管凝集试验。

5.治疗方案：因布鲁氏菌为胞内菌，需至少两种药物联合治疗，疗程较常见病原体更长，且根据累及系统不同疗程各异。一线治疗方案推荐多西环素联合利福平，二线可选氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类或三代头孢。无并发症者疗程6周，累及脊柱、脑膜或心内膜时疗程最长可达6个月。该患者出现心内膜炎，采用多西环素、利福平联合头孢曲松治疗。特殊人群如孕妇、哺乳期妇女及小于8岁儿童，治疗方案有所不同。

病例治疗与转归

患者入院后有中度发热，考虑胞内菌感染，继续使用多西环素，心脏彩超提示感染性心内膜炎，加用头孢曲松。确诊布鲁氏菌感染后，加用利福平三联抗感染治疗。患者无心力衰竭、感染无法控制及体循环栓塞等手术指征，经三联抗感染治疗后热峰逐渐下降，追踪显示恢复良好，复查心脏彩超赘生物明显缩小。