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患者一般情况
就诊日期： 2019-06-05
性别： 男
年龄： 61
主诉/现病史：
腰部疼痛三年有余。
合并症：无
检查与评估
BP： 132/80
骨科专科检查：
影像学检查：
名称： MD
检查日期： 2019-06-06 10:00
图像结果：
结果描述：
腰4/5，腰5/骶1水平竖脊肌可触及及轻度痉挛，局部压痛阳性，叩击痛阴性，未引发下肢放射痛，右下肢直腿抬高试验阳性，双下肢感觉可，肌力V级，对称存在，双侧膝健、跟腱反射正常，双侧巴氏征阳性；余肢体关节未见明显异常，脊柱生理弯曲存在，无侧弯畸形，各方向活动可
实验室检查：无
疼痛评估：
一般评估：
疼痛三年有余，影响睡眠。
生活质量评估：
生活质量严重下降。
既往治疗情况：
口服非甾体，疼痛未见好转。
诊断
腰椎间盘突出
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
口服非甾体，辅助以丁丙诺啡透皮贴剂（5mg）1贴。
其他疼痛管理方案：
穴位针灸。
疗效评估
改善情况：
疼痛明显缓解，能正常生活。
随访：
随访日期： 2019-08-28 10:00
内容及结果：
患者表示，现已基本无痛，能正常生活。
病例小结
患者用腰部疼痛三年有余并疼痛剧烈，严重影响患者活动和生活质量，以往口服非甾体抗炎药，外用止痛膏药，理疗等处理，疼痛效果仍然控制不佳，疼痛评分自然可在5分。入院后经患者同意保守治疗观察其效果，入院给药丁丙诺啡透皮贴，加巴喷丁胶囊，依托考昔药物进行联合镇痛，采用多模式镇痛方案。在贴敷丁丙诺啡透皮贴3天后进行疼痛评分评估，疼痛得到了充分的控制，患者满意！
专家点评
评审人信息：徐海 宜昌市第一人民医院
评审评语：
该医生患者病史完整，医学检查充分，诊断明确，疼痛评估合理，准确。患者镇痛方案规范，合理，有效地纾解患者疼痛，使该患者功能康复，提高了生活质量。病例小结仔细，准确总结患者住院期间疼痛控制。
是否优秀：是
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