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上海交通大学医学院附属瑞金医院 黄佳
食管动态反流监测是目前公认的胃食管反流病（GERD）诊断的金标准，是目前评价反流物性质及症状-反流相关性最客观的检查技术。虽然目前临床应用较广，但是有些医院尚不能普及这项技术，因此本次学习主要和大家分享一下食管动态反流监测技术的发展历史以及相关指标的解读。
早在19世纪，Rokitansky就提出了食管炎与胃酸相关的观点，但是直到1934年，美国胃肠病学家Winkelstein才首次将烧心症状与反流导致的食管炎联系起来，定义了反流性食管炎这一概念，证实了Rokitansky早期提出的论点。此后，胃食管反流病才逐步引起学者们的重视，其诊断方法即反流监测技术也随之发展起来。
1958年，美国的Tuttle和Grossman率先使用pH计置入患者食管内，对食管中的酸反流进行了测量，此后pH值测量成为量化胃食管反流的标准方法。随着技术的不断革新，一系列深入而具体的研究工作得以开展，1974年Johnson和DeMeester对健康人和有GERD症状的患者进行研究后，首次提出了食管动态反流监测诊断GERD的金标准并沿用至今：
01
食管pH值监测导管需位于食管下括约肌上方5 cm处；
判定ph值<4时存在酸反流；
建立DeMeester评分系统。至此，24小时食管内动态pH值监测开始应用于难治性GERD的诊断、拟行抗反流手术治疗前的评估及治疗后效果的评价。
然而，部分患者在使用PPI治疗后症状仍难以控制，进一步的研究显示，非酸反流在GERD的发病中也占据重要作用。但是，单纯食管pH检测只能检测酸反流，很难检测到非酸反流。因此，20世纪90年代多通道腔内阻抗联合pH监测（multichannel intraluminal impedance and pH monitoring, MII-pH）技术应运而生。MII-pH监测导管除了pH电极外，还带有金属阻抗环，相邻的2个金属阻抗环间连接阻抗电压传感器。不同物质的阻抗值依次为空气>食管壁>唾液>食物>胃内反流物，当食管腔内有反流物时，阻抗会随之发生变化，因此，我们可以通过阻抗值的高低判断反流物的性质。此外，通过观察不同位置的阻抗值出现变化的先后顺序能够判断食管腔内物质的运动方向，从而区分反流事件和吞咽事件。因此，MII-pH监测不仅可以监测反流物的pH值，还有助于判断反流物的性质（液体、气体或混合反流）和反流的高度，目前被认为是监测反流最敏感的方法。
通常患者会先进行食管测压检查确定LES的位置，随后pH电极则置于距LES上缘口测5 cm处。
酸暴露时间百分比（acid exposure time, AET）:是指24小时内食管pH值<4的时间百分比，是评估食管酸暴露情况最常用的指标。通常以AET>4.2%作为异常酸反流的标准。2018年里昂共识中提出，AET<4%可以排除GERD的诊断，但为了更好地筛选出真正的反流患者，将阳性标准提高至AET>6%。而当AET处于4%~6%之间时，则需要参考其他指标来进一步判断。但是，我国最新的研究显示，如果将里昂共识中的AET>6%作为阳性诊断标准，我国RE患者中存在病理性反流的比例只有33%，提示里昂共识的标准可能并不完全适用于中国人群中GERD的诊断。
AET还可以根据不同体位分别计算：
（1）立位AET：立位pH值<4的总时间占立位监测总时间的百分比；
（2）卧位AET：卧位pH值<4的总时间占卧位监测总时间的百分比。
酸反流次数：pH值<4的发生次数。
03
长反流次数：pH值<4持续5分钟以上的次数。
最长反流时间：pH值<4持续最长的时间。
05
DeMeester评分：是由总AET、立位AET、卧位AET、酸反流次数、长反流次数和最长反流时间6个参数组成的综合评分。DeMeester评分≥14.72分提示食管存在病理性酸暴露。
症状-反流相关性参数：包括2个指标症状相关概率（symptom association probability, SAP）和症状指数（symptom index, SI）。分析时以症状出现前后2分钟为时间窗，如果发生了酸反流事件，则认为症状与该次酸反流相关。当SAP>95%时为阳性，SI>50%为阳性，均提示患者症状与酸反流相关的可能性大。
常用的MII-pH监测导管除了有pH电极外，还有6个阻抗通道，分别位于食管LES上缘3cm、5cm、7cm、9cm、15cm和17cm处,其中Z6离食管LES最近，Z1离食管LES最远。应用软件具有自动分析MII-pH监测结果的功能，但也会存在有遗漏或错误判断的可能，因此，如果MII-pH监测的结果和单纯食管pH值监测的结果存在较大出入，就需要进行人工分析。
AET：理论上MII-pH监测计算的AET值与单纯pH值监测的结果相同，但是值得注意的是，MII-pH监测中的AET是指伴有阻抗提示反流事件的pH<4的总时间站总监测时间的百分比，因此这两种方法计算出的AET值可能存在偏差。
总反流次数：指所有类型反流事件的发生次数的总和。里昂共识中提出，对于AET介于4%~6%之间的患者，总反流次数>80次可以作为支持GERD诊断的辅助依据。此外，我们在对反流事件进行人工分析时，不仅能观察反流时pH值的变化，还可以明确反流物的性质和反流的高度。
（1）反流事件的识别：发生反流事件时，位于食管最远端的Z6通道首先出现阻抗值的变化，随后Z5、Z4等通道相继出现阻抗值的变化，这一系列阻抗值的变化呈逆行性改变（由食管远端逐步传递至近端）。相反，如果阻抗值的变化是从食管近端通道Z1逐步传递至最远端通道Z6，呈顺行性改变，提示该事件为吞咽事件（如图1）。
图1：顺向运动：吞咽（液体）表现为阻抗下降，从近端开始并向远端移动
（2）反流物pH值的变化：单纯pH值监测只能通过pH值的变化来识别pH<4的酸反流，然而MII-pH监测不仅能识别酸反流，还能识别弱酸反流（pH值为4~7）和碱反流（pH≥7）,这是因为MII-pH监测是通过阻抗通道来识别反流事件，同时pH通道显示反流物的pH值。
（3）反流物的性质：根据阻抗值的变化可将反流物的性质分为液体反流和气体反流。液体反流是指≥2个远端通道的阻抗值较基线阻抗值下降>50%，并且持续时间≥4秒（如图2）；气体反流指无吞咽动作时，≥2个远端通道的阻抗值快速上升>3000Ω（如图3）。
图2：逆向运动：反流（液体）表现为阻抗下降，从远端开始并向近端移动
图3：空气逆行表现为阻抗增加>3000Ω，从远侧开始并向近侧移动
（4）反流的高度：发生反流事件时，若反流只达到远端通道（Z4~Z6），则认为是远端反流（如图4），若反流达到了LES上方15cm以上的近端通道（Z1和Z2），则可认为是近端反流（如图5）。
图4 远端酸反流，反流达到Z4通道
图5 近端酸反流，反流达到Z1通道
症状-反流相关性参数：MII-pH监测也采用SAP和SI评价症状和反流的相关性，计算方法和单纯食管pH监测相同。
04
MNBI：夜间平均基线阻抗（mean nocturnal baseline impedance, MNBI）是反映食管黏膜完整性和通透性的指标，取夜间1点、2点和3点时卧位期间3个10分钟窗口内，最远端阻抗通道（Z6）的基线阻抗值的平均值。目前最新版的分析软件可以进行计算出MINBI值，昂共识中指出,MNBI<1500 Ω可以作为支持GERD诊断的辅助依据。
食管动态反流监测是临床上诊断GERD的金标准，并且有助于甄别功能性烧心和食管高敏感等功能性胃肠病，尤其在PPI治疗失败的患者中诊断价值较大。因此，规范的结果报告解读对于GERD的诊治具有重要意义。
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