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长久以来，β受体阻滞剂是包括急性冠脉综合征（ACS）等心血管疾病管理指南推荐的基石药物，被广泛用于急性心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心律失常、高血压等疾病的治疗。近日，欧洲心脏病学会（ESC）发布的《急性冠状动脉综合征管理指南》[1]中，进一步明确了β受体阻滞剂在ACS急性期、长期管理中的重要作用及使用建议。
β受体阻滞剂应用在ACS病程中的作用和盘点
对于心衰患者应用β受体阻滞剂的顾虑同样归因于其负性肌力作用，针对此疑惑，ESC《2023 ACS管理指南》[1]指出，无论左室射血分数（LVEF）如何，应考虑对所有ACS患者常规使用β阻滞剂（Ⅱa/B）。
作为心衰治疗“三驾马车”、“新四联”中的固定成员，β受体阻滞剂应用于心衰患者具有悠久的历史，获益已被众多研究所证实。例如CAPRICORN研究就指出，对于左室射血分数（LVEF）≤40%的急性心肌梗死患者，长期应用此类药物有助于降低全因死亡、心血管死亡、复发性非致死性心肌梗死的发生风险[4]。同样有研究提示，心肌梗死后，通常被认为是β受体阻滞剂禁忌证的患者（如心力衰竭、肺病和老年人）可受益于β受体阻滞剂治疗[6]。
为了尽可能安全地应用β受体阻滞剂，在患者血液动力学稳定后，就可以启动β受体阻滞剂治疗，采取小剂量起始、逐步滴定的方法，逐渐加量至靶剂量，减少患者发生治疗不耐受的可能性。在临床上，也不乏发现心衰患者应用小剂量β体阻滞剂后心功能改善，血压升高，进而可以耐受更大剂量药物治疗的例子，因此应尽可能采取逐步滴定剂量的用药方式。
中国《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南（2019）》[2]同样指出，无禁忌证的STEMI患者应在发病后24小时内开始口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。STEMI发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的患者，应在24小时后重新评价并尽早使用（Ⅰ，C）；STEMI合并持续性心房颤动、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂（Ⅰ，C）。《非ST段抬高ACS诊断和治疗指南》[3]也有类似推荐。
可以看出，β受体阻滞剂是国内外权威指南推荐的心肌梗死急性期用药，究其原因，β受体阻滞剂的负性肌力作用带来的是减少心肌缺血和氧耗、抑制交感神经兴奋、降低恶性心律失常风险等有益作用，可以带来缩小梗死面积、减少复发性心肌缺血、预防心梗后并发症等获益，是心肌梗死患者应优先选择的治疗药物之一。
指南精粹抢先看，β受体阻滞剂应用贯穿ACS病程始终
此次更新的指南中，推荐将β受体阻滞剂的应用贯穿于ACS初始治疗、并发症治疗和长期治疗中。
ACS初始治疗
对于没有急性心力衰竭、收缩压>120 mmHg和其他禁忌证的行直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）的患者，在就诊时应考虑静脉注射β阻滞剂（最好是美托洛尔，Ⅱa/A）。不同的β阻滞剂在急性冠脉闭塞时对心脏的保护作用可能不同，实验研究显示美托洛尔具有最强的保护作用。
ACS并发症治疗
房颤：房颤是ACS患者中最常见的室上性心律失常。指南推荐在没有急性心衰或低血压的情况下，当需要心率控制时，使用静脉注射β阻滞剂（Ⅰ/C）。
室颤：有6%~8%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者发生显著影响血流动力学的室速或室颤。指南推荐除非有禁忌证，否则推荐对有多形性室速和（或）室颤的患者静脉注射β阻滞剂和（或）胺碘酮治疗（Ⅰ/B）。
长期治疗
交感神经系统过度兴奋存在于心血管事件链的各个环节，ACS发生后，即使经过积极治疗，患者仍面临着心律失常、心室重构、心室扩大、再发心肌梗死等不良心血管事件风险。
β受体阻滞剂能抑制心脏β受体，减慢心率，降低心肌收缩力，降低血压，从而降低心肌氧耗，减少心绞痛的发生风险，增加运动耐量。同时β受体阻滞剂还能拮抗激活的交感神经系统，降低猝死发生风险，改善ACS患者临床预后[2]。对于左室射血分数（LVEF）≤40%的急性心肌梗死患者，长期应用此类药物有助于降低全因死亡、心血管死亡、复发性非致死性心肌梗死的发生风险[3]。
ESC指南因此推荐，无论是否有心衰症状，LVEF≤40%的ACS患者应使用β阻滞剂（Ⅰ/A）。应考虑对所有ACS患者（无论LVEF如何），常规使用β阻滞剂（Ⅱa/B）。
提供长期心血管保护，心梗后β受体阻滞剂剂量达标很重要
此次ESC的指南明确指出，β受体阻滞剂在ACS后对左室射血分数降低的患者的临床益处，有现代研究证据支持，因而对LVEF≤40%的ACS患者中，使用β阻滞剂的推荐级别为强有力的Ⅰ/A。
此外，近期有研究对于LVEF>40%的无并发症ACS患者继续使用β受体阻滞剂提出质疑，但更多研究[4]提示对于无心衰的ACS患者，β受体阻滞剂治疗仍能带来益处，因而本次最新ESC指南仍然推荐，无论LVEF如何，ACS患者均应常规使用β受体阻滞剂。
从病理生理学角度而言，β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、在心肌梗塞梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对于降低急性期病死率有肯定疗效。
除此之外，β受体阻滞剂还有更多有益于心血管的作用，包括降压、降低心输出量、抗心肌缺血、阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统、改善心脏功能、增加LVEF、抗心律失常、抑制β肾上腺素能通路介导的心肌细胞凋亡、抑制血小板聚集、减少对粥样硬化板块的机械应激并防止斑块破裂等[5]。
从临床使用现状来看，β受体阻滞剂用药时间和获益的关系仍是值得关注的问题。有研究[6]提示，急性心肌梗死患者长期应用β受体阻滞剂可使死亡风险降低23%（95%置信区间为15%至31%），但在短期试验中，死亡风险仅降低了4%（95%置信区间-8%~15%）。提示β受体阻滞剂在心肌梗死后的长期二级预防中有重要获益，但需重视长期规范使用，应用不足可能导致原本可避免的不良事件再次发生。
基于β受体阻滞剂长期应用的获益，我国急性STEMI诊断和治疗指南（2019）[7]明确指出，若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用β受体阻滞剂，其可改善心肌梗死患者生存率，建议给与最大耐受剂量长期治疗（I/B）。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24小时内开始口服β受体阻滞剂（I/B）。以应用美托洛尔为例，可低剂量起始逐渐加量，发病24小时内尽早起始酒石酸美托洛尔片25~50 mg/6~12小时。若患者耐受良好，2~3天后换用相应剂量的长效缓释制剂，充分滴定，逐渐加至靶剂量或最大耐受剂量，参考静息靶心率为55~60次/分[2]。
对于中国ACS患者，此种滴定加量的策略已被证实是安全有效的。国内一项纳入近1000例ACS患者的研究[8]提示，29.46%的患者在出院时即可达到美托洛尔目标剂量（≥95mg/d）。与未实现目标剂量的患者相比，剂量达标者从基线到出院心率下降更显著（-4.97±11.90次/分对-2.70±9.47次/分，P=0.034）。而在出院时和出院后4周时，两组发生心动过缓的比例无显著差异，且均未发生短暂性心功能不全，提示这种逐渐滴定的策略是安全有效的。
此次ESC ACS指南夯实β受体阻滞剂在ACS急性期与长期管理中的重要价值，其在降低交感神经兴奋性、降低全因死亡、心血管死亡风险和残余心血管事件风险方面具有明确获益。基于指南规范，考虑个体化需求应用β受体阻滞剂，并关注心梗后长期使用剂量达标，才能为ACS患者带来更好的预后。
（本文由阜外医院杨进刚教授审校）
参考文献：
1.Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad191.
2.应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病中国专家共识组. 应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识. 中国循环杂志. 2020;35(2):108-123.
4.Kim J, Kang D, Park H, et al. Long-term β-blocker therapy and clinical outcomes after acute myocardial infarction in patients without heart failure: nationwide cohort study. Eur Heart J. 2020, 41(37):3521-3529.
5.黄峻.《β受体阻滞剂在心血管疾病中应用的专家共识》精要. 中华高血压杂志,2011,19(2):109-111.
7.中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志, 2019, 47(10): 766-783.
8.Yin XY, et al. Evaluation of metoprolol standard dosing pathway in Chinese patients with acute coronary syndrome: a prospective multicenter single-arm interventional study. J Geriatr Cardiol. 2023, 20(4): 256-267.
审批编号:CN-121253
有效期至:2025-8-30
*仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。
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