患者信息

48岁女性，反复上腹痛20年。

现病史

2022年在四川大学华西医院消化内科反复就诊住院三次。其主诉反复上腹痛20年，呈阵发性剧烈腹痛，无放射痛，与进食体位无关，伴恶心呕吐，呕吐或非特异性治疗后症状稍缓解。发病时疼痛剧烈，屈曲抱膝姿态不能缓解，每次发作持续一天，最初每年发作1-2次。入院前三年，发作程度加重，持续时间延长至一周，发作频率增至每年6-7次，偶尔伴双耳、颈部、上颌部发痒及四肢交替性肿胀，一天左右症状自行缓解，无光敏、皮疹及脱发。

既往史等

既往史、个人史无特殊，无确切家族史。

体格检查

上腹部局限性轻压痛，面部和四肢无明显水肿，无皮疹或红斑。

初步诊断

腹痛待查

辅助检查

诊疗过程

1) 临床特点与病程特征总结：患者临床特点为急性腹痛反复发作，以上腹部为主，阵发性绞痛，程度剧烈，无明显诱发因素，伴恶心呕吐，耳朵、颈部、上颌部发痒及四肢肿胀，发作持续一周左右，具有自限性。病程特征为青年起病，病程长，阵发性急性腹痛反复发作，发作间歇期无症状，发作时血象及补体C4变化（补体C4下降），CTA局灶性小肠壁增厚，胃肠镜无明显异常。

2) 腹痛发病机制与鉴别诊断：腹痛发病机制分为内脏性腹痛、躯体性腹痛及牵涉痛。该患者更倾向于内脏性腹痛中的空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起的疼痛。根据《中华医学杂志》文章，反复腹痛诊断不明的病因包括炎症性腹痛、血管性腹痛、过敏性腹痛、全身疾病所致腹痛及其他类型。炎症性腹痛，患者胃肠镜及小肠镜未发现胃肠道黏膜病变，不支持该诊断；血管性腹痛，虽与病例有相似处，但不完全符合；过敏性腹痛，肥大细胞增生症和血管性水肿与患者有部分相似临床症状；全身疾病所致腹痛，逐一鉴别后也不太支持该病例。

3) 诊断性治疗与病情发展：考虑缺血性肠病，给予华法林1.5 mg抗凝联合抗感染支持治疗，五天左右腹痛症状消失。患者长期口服华法林一年多，未规律监测凝血指标。11年间随访，患者仍反复腹痛发作，每月发作一次，每次需住院治疗，生活质量差。

4) 确诊HAE：2023年病例回顾分析，电话随访发现患者仍因腹痛住院，追问家族史，发现其母亲及二姐有类似腹痛病史，高度怀疑HAE。进行C1酯酶抑制剂浓度及功能检测，结果显示异常，大部分家人中该指标不同程度降低。患者符合HAE诊断标准，有阳性家族史，青年起病，反复腹痛发作与服药无关，发作期间CT提示小肠壁增厚，补体C4及C1酯酶抑制物浓度和功能低下。家系追溯发现二姐反复腹痛七八年，每月发作一次，有喉头水肿风险，母亲30岁左右开始腹痛发作，大姐在特定状态下有上腹部不适，第三代子女暂未出现明显腹痛。基因筛查发现先证者和二姐SERPING1基因有突变。

遗传性血管性水肿的疾病特点

1) 疾病概述：HAE是一类常染色体显性遗传病，全球患病率约1/50000，为罕见疾病。主要临床表现为反复发作的皮肤黏膜水肿，喉头水肿可导致窒息死亡。

2) 发病机理：在激肽释放酶系统中，内源性刺激使缓激肽大量增加，因C1酯酶抑制物缺乏，无法有效抑制缓激肽释放，大量缓激肽堆积增加血管通透性，引起水肿。缓激肽代谢慢，在动态平衡中逐渐被代谢，水肿具有自限性。在补体系统中，C1酯酶抑制物可抑制C4降解，其缺乏导致C4水平降低。

3) 临床表现：可累及全身多个脏器部位，最常受累的是皮肤，多发生在肢体、面部和生殖器，呈非凹陷性水肿，肿胀2-3小时出现，持续约五天，颜面部水肿与上呼吸道梗阻相关。头部受累常见，发生率约70%。胃肠道任何部位黏膜水肿可引发消化系统症状，如腹痛、恶心、呕吐，少数出现腹泻，腹痛程度可能剧烈。少部分病人腹痛是唯一表现。HAE一般青少年时期起病，无明显诱因，持续1-5天可自行缓解，中国患者发病年龄较晚。

4) 诊断标准：国内外指南诊断标准具有相似性。中国指南中，有明显家族史及典型症状者，需检测C1酯酶抑制物，包括Ⅰ型、Ⅱ型及C1酯酶抑制物正常型，后者需基因检测鉴别诊断。推荐C1酯酶抑制物浓度和功能降低作为确诊金标准，C4与C1酯酶抑制物水平成正相关，可作为初筛指标。基因检测敏感性约92%，指南不推荐常规基因检测确诊HAE，因费用高，且75%患者有家族史，推荐家系筛查。

5) 治疗：治疗目标是零发作，实现疾病症状完全控制，让患者正常生活。国内治疗药物分为长期预防治疗和按需治疗，该病例使用依库珠单抗，皮下注射，最初两周一次，确诊后维持治疗每月1次，共四个月，随访期间腹痛症状未复发。