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【例证践行-骨科疼痛管理优秀病例(SW)】刘畅畅医生+颈椎退变,右肩撞击综合征

2019-10-26作者:CMT快讯资讯
其他

患者一般情况

就诊日期: 2019-04-25

性别: 女

年龄: 66

主诉/现病史:

1.jpeg

合并症:

2.jpeg

检查与评估

BP 135/85mmHg

骨科专科检查:

右斜方肌压痛,右肩Neer征阳性

影像学检查:

图像结果:

3-1.jpg

实验室检查:

疼痛评估——一般评估: VAS评分3分

疼痛评估——生活质量评估:

疼痛评估——既往治疗情况: 入院前未规范治疗

诊断

颈椎退变,慢性肌筋膜炎,右肩撞击综合征

疼痛管理方案

是否需要住院: 是

药物疼痛管理方案: 丁丙诺啡透皮贴5mg外用

其他疼痛管理方案: 地塞米松10mg静滴 1/日  连续3日

疗效评估

改善情况: 治疗两日后疼痛明显减轻

病例小结

患者病史较长,有轻度焦虑状态。

       患者老年女性,有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史多年,存在不稳定性心绞痛,因考虑存在心血管风险,故不能选择非甾体类抗炎止痛药治疗。

       入院后,予丁丙诺啡透皮贴5mg外用两日后,患者疼痛评分2分,自觉夜间疼痛明显减轻,考虑治疗方案有效。

专家点评

评审人信息:

余润泽  安徽省第二人民医院    

是否是优秀病例 是

点评内容:

病史登记相对完整,专科检查充分,诊断依据合理,诊断明确,疼痛评估较详细,诊疗合理,疼痛评估和治疗及管理科学    

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