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患者一般情况
就诊日期: 2019-04-25
性别: 女
年龄: 66
主诉/现病史:
合并症:
检查与评估
BP 135/85mmHg
骨科专科检查:
右斜方肌压痛,右肩Neer征阳性
影像学检查:
图像结果:
实验室检查:
疼痛评估——一般评估: VAS评分3分
疼痛评估——生活质量评估:
疼痛评估——既往治疗情况: 入院前未规范治疗
诊断
颈椎退变,慢性肌筋膜炎,右肩撞击综合征
疼痛管理方案
是否需要住院: 是
药物疼痛管理方案: 丁丙诺啡透皮贴5mg外用
其他疼痛管理方案: 地塞米松10mg静滴 1/日 连续3日
疗效评估
改善情况: 治疗两日后疼痛明显减轻
病例小结
患者病史较长,有轻度焦虑状态。
患者老年女性,有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史多年,存在不稳定性心绞痛,因考虑存在心血管风险,故不能选择非甾体类抗炎止痛药治疗。
入院后,予丁丙诺啡透皮贴5mg外用两日后,患者疼痛评分2分,自觉夜间疼痛明显减轻,考虑治疗方案有效。
专家点评
评审人信息:
余润泽 安徽省第二人民医院
是否是优秀病例 是
点评内容:
病史登记相对完整,专科检查充分,诊断依据合理,诊断明确,疼痛评估较详细,诊疗合理,疼痛评估和治疗及管理科学
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