患者信息

57岁务农男性，因“反复腹泻血便消瘦一年余”入院。

现病史

2021年7月起病，当时出现腹泻血便，排便次数每日超10次且不成形，伴间歇性中上腹阵发性腹痛，偶有烧心、反酸，无恶心呕吐。首诊医院肠镜检查显示全结肠铺路石样改变伴溃疡，病理活检提示全结肠慢性黏膜炎伴隐窝脓肿形成，腹部增强CT示结直肠肠壁弥漫性增厚，符合炎症性改变，经抗感染治疗后症状缓解出院。然而，9月症状复发，外院检查发现右侧肛周可疑肛瘘，给予美沙拉嗪口服、抗感染及营养支持治疗后好转。2022年2月，患者再次因腹泻血便就诊，多家医院考虑炎症性肠病待排，对症治疗后便血缓解，但腹泻未改善，还出现电解质紊乱、低蛋白血症（白蛋白28g/L）。

辅助检查

诊疗过程

先来看几个重要临床问题。一是当肠镜报告描述如普鲁氏征、纵行溃疡改变，类似克罗恩病时，结合图片能否直接诊断克罗恩病，以及如何运用批判性思维寻找不支持的证据。二是对于全消化道（从口腔到肛管）息肉，临床医生应具备怎样的鉴别诊断思维。三是关于罕见病Cronkhite- Canada综合征，其诊断目标与治疗策略是什么。

Cronkhite-Canada综合征的诊断过程

2022年1月患者就诊于瑞金医院，入院后医生先进行详细病史采集与系统体格检查，发现患者存在显著皮肤及指甲改变，指（趾）甲颜色变暗，呈黄白色，表面凹凸不平，甲板质地脆弱，易甲剥离，指甲和掌跖处有小疣状深色棕斑，呈现外胚层发育不良典型改变，而克罗恩病患者中此类外胚层表现罕见，因此需重新评估病因。

随后进行全消化道内镜检查，经肛小肠镜检查发现结肠各段（降结肠、升结肠、回盲部及末端回肠）黏膜表面多发息肉样增生，为真性息肉，需与假性息肉鉴别，息肉形态大小各异，直径0.5-2.0cm不等，数量众多。回肠中下段息肉分布逐渐稀疏直至消失。胃镜检查显示胃窦、胃体、十二指肠降段也有密集息肉样分布，大小与结肠相似。病理活检结果显示，切除息肉为腺瘤样息肉。因患者白蛋白低，未对深部小肠进行全小肠探查，而是通过小肠CT评估，发现消化道病变主要在胃、末端回肠、结肠，呈多发息肉增生样改变，末端回肠有套叠到右半结肠趋势，但内镜下可回纳。

综合分析患者临床特点，有明确外胚层改变（指甲营养不良、掌跖色素沉着）、全消化道多发息肉，不符合Peutz-Jeghers综合征、克罗恩病特点，进而考虑Cronkhite-Canada综合征。该综合征又称息肉色素沉着-脱发-爪甲营养不良综合征，临床症状以腹泻为主，内镜下可见全消化道多发息肉，伴有皮肤色素沉着、毛发脱落、爪甲萎缩。本病例中患者唯一缺乏的是毛发脱落。进一步细化症状，90%以上患者有腹泻，多为水样便，每天数次到10次，部分患者有便血、易疲劳感，部分患者有腹痛，还有患者会出现食欲不振、体重减轻、味觉异常（80%患者有味觉丧失）等。外胚层表现方面，90%患者会有毛发脱落，指甲色泽变淡呈棕色、有鳞屑、表面凹凸不平、易脱离甲床、有色素沉着，掌跖部位可见大小不一深棕色和黑色色素斑，好发于手指、手掌、手背、足背及面部等。

根据临床表现不同，Cronkhite-Canada综合征临床分型可分为四型。Ⅰ型以腹泻为首发症状，消化道息肉多为腺瘤或幼年性错构瘤；Ⅱ型首发症状为味觉异常；Ⅲ型先出现毛发脱落、指甲萎缩，再出现消化道症状；Ⅳ型有食欲不振、全身倦怠，然后出现外胚层改变，但无消化道息肉。本病例患者在血便和腹泻前，已出现指甲脆弱、色素斑形成，判断为Ⅲ型Cronkhite-Canada综合征。其诊断标准为好发于中老年人，主要临床症状有腹泻、指甲异常改变、毛发脱落、色素沉着、味觉丧失，内镜检查显示全消化道弥漫性息肉样改变，病理活检显示息肉表面被覆正常上皮细胞，腺体呈囊状扩张改变，间质水肿明显，伴炎性细胞浸润，患者多表现为严重低蛋白血症。本病例患者五条诊断标准全部具备，确诊为Cronkhite-Canada综合征。

Cronkhite-Canada综合征的治疗策略

对于Cronkhite-Canada综合征，因其是内科疾病，病因与免疫紊乱有关，不主张对消化道内大量息肉全部进行内镜下切除，不仅无效，息肉会继续生长，且低蛋白血症状态下易发生内镜相关并发症。因此采用激素进行积极治疗。激素治疗后内镜复查发现，结肠、小肠、胃中的全消化道息肉全部消失，患者指甲也恢复正常。

点评专家指出，对于以全消化道多发息肉为表现的病例，鉴别诊断至关重要。如Peutz-Jeghers综合征、幼年性息肉综合征、Cowden综合征、家族性腺瘤性息肉病综合征等疾病都可能以胃肠道多发息肉为表现，需结合症状体征综合判断。同时，要了解息肉发生原因，部分疾病有癌基因突变，部分有典型体征，如Peutz-Jeghers综合征的口唇黏膜四肢末端皮肤色素沉着（黑斑息肉）。对于Cronkhite- Canada综合征患者，密切随访很重要，因其肠道多发息肉病变部位细胞致密，局部缺氧，有肿瘤发生机会，除关注胃肠道，还需对全身情况仔细检查。在治疗方面，克罗恩病常影响营养吸收，营养支持重要，该病例初始输注白蛋白改善营养状况后，辅助免疫抑制剂治疗，按每公斤体重一毫克剂量，效果良好，若效果不佳，可尝试其他免疫抑制剂如英夫利昔单抗。一旦确诊为肿瘤性病变，应及时手术治疗。