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2022-02-24 入院后行血培养、血mNGS，完善痰细菌、真菌涂片及培养阴性，涂片找抗酸杆菌阴性；予以哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8h ivgtt+阿米卡星0.6 g qd ivgtt经验性抗感染，辅以控制心室率、抗心律失常等治疗。
2022-02-27 血mNGS回报：检出咽峡炎链球菌核酸序列7655条（02-24采样）；
2022-02-27 体温高峰较前下降，Tmax 37.5℃，血培养回报阴性（2-24采样）；复查WBC 8.2×10^9/L，hs-CRP 48.5 mg/L，ESR 79 mm/H，PCT 0.1 ng/ml，D-D 1.08 mg/L，；心外科会诊：体温高峰下降，抗感染有效，继续目前抗感染治疗，体温平2周后限期行手术治疗。
2022-03-04 体温再次升高，T 39.5℃，查WBC 17.77×10^9/L，hs-CRP 162 mg/L，PCT 0.17 ng/ml，较前明显升高；予复查血培养、血mNGS；心电图：室上速。复查心脏超声及肺动脉CTA示肺动脉主干多处赘生物较前相仿（最大者约3×1 cm），两肺炎性渗出病灶，左上肺病变部分吸收，右肺病变进展，菌栓播散所致不除外；调整抗感染方案为：美罗培南1 g q8h ivgtt+阿米卡星0.6 g qd ivgtt。03-07血mNGS回报检出咽峡炎链球菌核酸序列3378条（03-05采样），03-09血培养回报（03-05采样）阴性；考虑赘生物较大，内科抗感染效果不佳，再次联系心外科会诊，建议手术治疗。
2022-03-09 转心外科， 调整抗感染方案为美罗培南1 g q8h+达托霉素500 mg qd ivgtt，2022-03-11行动脉导管未闭结扎术+肺动脉取栓术+二尖瓣成形术，见肺动脉干多发赘生物、二尖瓣细小赘生物样组织，予完整去除肺动脉主干2×1×1厘米赘生物、及切除二尖瓣细小赘生物样组织。
2022-03-15 降级为哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8h ivgtt+达托霉素500 mg qd ivgtt；
2022-03-22 体温平，转当地医院继续抗感染治疗。
出院后随访
当地医院继续哌拉西林他唑巴坦4.5 g q8h ivgtt+达托霉素500 mg qd ivgtt抗感染。体温平，气促缓解，无不适。
2022-04-08 随访血常规、炎症标志物正常，胸部CT：病灶基本吸收，术后抗感染满4周（03-11~04-08），停抗感染药物。
2022-06-09 我院门诊随访心电图：窦性心律，偶发房早；心脏超声：1.动脉导管未闭修补术后未见残余分流 2.肺动脉内赘生物清除术后未见异常 3.二尖瓣成形术后未见异常。
感染性心内膜炎（累及肺动脉干、二尖瓣）：咽峡炎链球菌
肺部感染，IE菌栓播散所致可能大
动脉导管未闭
高血压
患者中年女性，因“发热10天”入院，有先天性心脏病病史；亚急性病程，双肺散在干啰音，胸骨左缘第二肋间可闻及连续性机械样杂音；外周血白细胞、中性粒细胞、CRP明显升高；多次外周血mNGS检出咽峡炎链球菌；心脏超声及肺动脉CTA示动脉导管未闭（左向右分流），肺动脉主干内多处赘生物形成 。胸部CT：两肺散在炎症渗出。经抗菌治疗联合外科动脉导管未闭结扎术+肺动脉取栓术+二尖瓣成形术手术治疗有效，故诊断明确。
引起感染性心内膜炎的易患因素包括：先天性心脏病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂、退行性瓣膜钙化、人工瓣膜、心脏起搏器、静脉药瘾等。其中先天性心脏病（congenital heart disease， CHD）患者发生感染性心内膜炎的概率比普通人群要高出15~40倍，因此临床上对于存在先心病或其他易患因素的患者，出现不明原因发热时，需重点排查IE。IE感染的常见病原菌包括：链球菌、葡萄球菌、肠球菌，占85%以上。本例患者的致病菌咽峡炎链球菌，属于咽峡炎链球菌群，也被称为米勒链球菌群，是草绿色链球菌的一个亚群。
该患者病程初期普通经胸心脏超声未见明显赘生物，可能与处于疾病早期、心脏超声医生经验不足有关，提醒我们对于临床有结构性心脏病史、高度疑诊患者，心脏超声阴性时不要轻易排除IE，需及时复查心脏超声、请经验丰富的心脏超声专家复查、必要时行经食道心脏超声进一步仔细排查。
该例患者为诊断明确的IE，但多次血培养均为阴性，可能与病程初期血培养抽取时间在抗生素使用后有关。临床中血培养阴性IE时有发生，发生率高达2.5%~31%，极大地影响了疾病的早期诊断及预后，抗生素的广泛使用一定程度降低了血培养阳性率。希望广大医务工作者能够引起足够的重视，对于高风险人群出现不明原因发热时应在抗生素应用前至少间隔1小时完善2套血培养（一套为单侧同时行血需氧+血厌氧培养）。另外，随着近几年来分子诊断学技术的革新，宏基因二代测序（mNGS）可以快速全面精准无偏倚检出病原体，可检出血培养阴性的HACEK族菌，且在应用抗感染药物后仍可检出病原体核酸片段，极大地提高了病原体的诊断率。本例患者多次血mNGS检出咽峡炎链球菌核酸序列，符合IE的常见病原体，且多次检测一致，故考虑为本患者的致病病原体，对该患者IE明确诊断意义重大。临床需重视mNGS在此类已应用抗生素、危重症及非典型病原体感染患者中的应用及诊断价值，
本例通过外周血mNGS判断病原体为咽峡炎链球菌，根据指南推荐，前期予青霉素类联合阿米卡星、美罗培南联合阿米卡星的抗感染方案。转入心外科后外科考虑患者血培养阴性，无药敏依据，前期抗感染效果不佳，耐药菌感染不除外，对依据mNGS检测结果判断病原体信心不足，予美罗培南联合达托霉素、哌拉西林他唑巴坦联合达托霉素的抗感染方案，提示临床上对新技术推广及结果解读的普及任重而道远。
感染性心内膜炎的手术指征包括充血性心力衰竭、感染不能控制、预防血栓事件包括主动脉瓣或二尖瓣赘生物(≥10mm)，并经适当抗生素治疗仍发生1次或多次栓塞事件；主动脉瓣或二尖瓣赘生物(>10mm)，并有其他证据提示会出现并发症(心力衰竭、持续感染、脓肿)及孤立的极大赘生物(≥15mm)，本例患者肺动脉主干赘生物较大，抗感染同时出现肺部病灶进展，存在手术指征，在积极抗感染治疗基础上，通过内科积极抗感染联合外科手术治疗，最终获得明显治疗效果。
需注意，超过一半的右心IE患者病程中可发现脓毒性肺栓子，出现与肺部感染相似的肺部症状，因此，对于存在IE相关危险因素的患者，无论有无呼吸系统症状及胸部影像学浸润病灶，对发热患者均应怀疑IE。
本文转发自SIFIC感染视界
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