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慢性心衰患者「新四联」若不能小剂量同时启动，该如何逐步添加？

2025-03-03作者：论坛报木易资讯

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“新四联”药物的启动原则

尽早启动:对所有HFrEF患者，在无禁忌证的情况‍下，应尽早启动ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA，即“新四联”治疗，以改善预后。

安全启动:由于“新四联”药物都具有一定程度的降压作用，收缩压≥100 mmHg为安全启动“新四联”的条件。

小剂量药物联合优先，逐渐递增剂量:为尽早达成“新四联”，应优先联合药物治疗；为减少联合启动可能存在的低血压风险，强调小剂量药物联合启动；同时也强调在患者耐受的范围内及时递增药物剂量(尤其是ARNI/ACEI/ARB和BB)，一般建议在4周内递增至目标剂量或最大耐受剂量。

分步启动:即使采用最小剂量，部分患者仍不能耐受“新四联”药物同时启动，则可以先启动1~2类药物，若患者能够耐受，则在2~4周内逐渐达成“新四联”，并逐步递增剂量至目标剂量或最大耐受剂量。

个体化原则:应根据患者个体情况和药物特点进行临床决策。例如合并2型糖尿病的患者，建议优先启动SGLT2i；合并心肌梗死的患者，建议优先启动ARNI/ACEI/ARB和BB；长期服用ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和MRA类药物具有降低蛋白尿和改善肾功能的作用，因此对合并蛋白尿或慢性肾病患者建议优先考虑这几类药物，但要特别注意肾功能波动和高钾血症的问题; BB能够降低心脏氧耗量，降低心律失常发生风险，尤其适合交感神经过度激活的患者，但对于心肌收缩力严重不足，已导致体液潴留明显加重的患者，由于BB具有负性肌力作用，可能加重这一情况，不适合立即启动。

HFrEF患者收缩压≥100 mmHg时

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①建议同时启动ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和BB，并密切随访血压、体液潴留情况、利钠肽水平，及时对药物剂量进行调整。存在显著体液潴留的患者，可在给予袢利尿剂的基础上，同时启动ARNI/ACEI/ARB和SGLT2i。体液潴留改善后，应及早启动BB，并逐步递增BB剂量。

②可应优先、直接启动ARNI治疗。对正在服用ARB者，可直接换用ARNI；对正在服用ACEI的患者，则须ACEI停用36h后，方可换用ARNI治疗。ARNI不应与ACEI或ARB合用。若无法获取ARNI或ARNI不耐受的患者，可选用ACEI替代；ACEI不耐受者，可用ARB替代。

③应及早启动SGLT2i的治疗。无论是否合并糖尿病，心衰患者使用SGLT2i均能显著改善预后。

④对于BB已经达到目标剂量或最大耐受量，窦性心率仍≥70次/min者，应给予伊伐布雷定，将心控制于60次/min左右；心房颤动心室率仍≥110次/min者，建议加用洋地黄类药物或胺碘酮以及必要时手术处理以控制心室率。

⑤对已经接受ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i和BB治疗，若eGFR≥30 ml/(min·1.73m²)，血钾＜5.0 mmol/L，则应加用MRA。

⑥对于NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的患者，在“新四联”药物治疗的基础上，仍有心衰症状，可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。

HFrEF患者收缩压<90mmHg时

对于这类患者，寻找和去除导致血压低的病因、诱因尤为重要。在对因治疗基础上，建议给予地高辛增加心肌收缩力；若存在显著的体液潴留，建议强心同时加强利尿。经过处理，收缩压稳定于100 mmHg以上，则及早按照收缩压≥100 mmHg的路径启动“新四联”药物。

HFrEF患者90 mmHg≤收缩压<100 mmHg时

若临床状况稳定，则按照收缩压≥100 mmHg 的路径启动“新四联”药物，但应谨慎地从最小剂量起，并密切监测血压、症状和体征的变化；临床不稳定则按照收缩压<90 mmHg的路径处理。

图：HFrEF 患者的药物治疗临床决策路径

参考资料：慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识

来源：霍乱之间

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