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老年人心血管常见疾病的用药,这些风险你见过吗?该如何处理?

2023-01-25作者:论坛报焦桐经验

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目前老年人常同时患有多种慢性疾病,多重用药较常见,心血管系统疾病合并神经精神疾病是老年人最常见的多病共患,多病共患的老年人因本身病理生理学的改变,更易发生药物相互作用和不良反应。心血管系统疾病如高血压、脑卒中、冠心病、房颤临床较常见,可合并精神疾病如抑郁焦虑、失眠,其也是心血管疾病发病和预后不良的预测因子。




治疗心血管系统常见疾病药物主要是降压药物、抗血栓药物、抗心律失常药物,神经系统常见疾病用药主要是抗抑郁焦虑药物、镇静催眠药物。心血管系统和神经精神系统药物中,联合用药引起的最常见的风险有出血事件、长QT综合征、横纹肌溶解等。该如何处理?下文为你梳理清楚。


出血事件及处理




脑卒中、冠心病、房颤通常需抗血栓药物进行二级预防,使用过程中可能有发生出血事件的风险,尤其是消化道、内脏等。老年人因多重用药的药物相互作用,可能有更高的出血风险。


心血管疾病和神经精神系统疾病治疗药物中,有出血风险的药物联用主要是抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等)、抗凝药物(如华法林、利伐沙班、艾多沙班等)、抗心律失常药物(如胺碘酮、维拉帕米、地尔硫䓬等)、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)(如氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、艾司西酞普兰等)、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)(如度洛西汀等),常见于急性冠脉综合征(ACS)或房颤合并抑郁。


SSRI艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林是老年人优先推荐的药物。ACS二级预防药物主要是抗血小板药物。房颤合并血栓高危因素者需要华法林抗凝以预防血栓事件。


SSRI与口服抗凝药物和抗血小板药物(包括低剂量阿司匹林)合用时,出血的风险增加。与单用抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷或两者联用)相比,联用SSRI可使出血风险显著增加。


SSRI与阿司匹林、氯吡格雷联用时,需注意观察消化道出血风险,谨慎联用,必要时可使用胃黏膜保护剂。SSRI与华法林联用时,注意预防消化道出血,需要定期监测INR,谨慎联用。



长QT综合征及处理




长QT综合征/尖端扭转型室性心动过速是一种危及生命的特征性心律失常及心肌复极异常,表现为心电图上QT间期延长,主要症状有晕厥、心悸、癫痫发作及心源性猝死,使多形性室性心动过速风险增加,药物是常见诱因。


心血管与神经精神系统疾病治疗药物中,可引起QT间期延长的常见药物主要是胺碘酮、索他洛尔、艾司西酞普兰,联用可升高长QT综合征的风险,常见于抑郁合并房颤。


艾司西酞普兰为老年抑郁的一线用药。胺碘酮、索他洛尔主要用于房颤和心肌梗死后的药物复律。


胺碘酮、索他洛尔与艾司西酞普兰联用时,有引起QT间期延长的报道。有缺血性或结构性心脏病时,建议胺碘酮与艾司西酞普兰谨慎合用,并注意监测心电图QT间期。


此外,SSRI氟西汀、帕罗西汀主要经过CYP2D6代谢,并对其有较强的抑制作用,脂溶性β受体阻滞剂如美托洛尔等主要经CYP2D6代谢,合用可能减慢后者的代谢,会显著增强其疗效,易发生窦性心动过缓和房室传导阻滞,并致严重心动过缓。


横纹肌溶解及处理




横纹肌溶解症是一种以肌肉坏死并释放肌细胞内容物进入血液循环、肌酸激酶水平通常显著升高为特征的综合征,可能出现肌肉疼痛、肌红蛋白尿。轻者为无症状的血肌酶升高,重者可出现血肌酶极度升高、急性肾损伤、电解质紊乱,甚至危及生命。


心血管疾病治疗药物中,有横纹肌溶解风险的药物主要为他汀类降脂药物,其与CYP3A4抑制剂合用时,可增加横纹肌溶解的风险,常见于高血压合并ACS或脑卒中的二级预防、房颤合并ACS或脑卒中的二级预防。


①高血压合并ACS或脑卒中的二级预防


钙通道阻滞剂(CCB)如氨氯地平首选用于老年人高血压如合并心绞痛、左心室肥厚、无症状动脉粥样硬化、代谢综合征、外周动脉疾病及单纯收缩期高血压。


ACS二级预防中推荐他汀类药物,可长期使用。脑卒中的二级预防中若为缺血性脑卒中/TIA,属于动脉粥样硬化性心血管疾病的极高危人群,建议他汀类药物治疗以降低血管性事件复发风险。有脑出血病史的缺血性脑卒中者需要权衡利弊选用他汀类药物。


CCB氨氯地平中等程度抑制CYP3A4,可增加洛伐他汀、辛伐他汀(CYP3A4底物)的血药浓度,增加肌病发生的风险,而致横纹肌溶解风险升高。阿托伐他汀与氨氯地平合用时,前者的血药浓度仅轻微升高或未见明显升高。


高血压合并ACS或脑卒中二级预防时,若血压控制较好,不建议更换降压药物,可继续使用氨氯地平,选择相互作用较小的他汀类药物如氟伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀,或洛伐他汀、辛伐他汀剂量不超过20 mg/d,阿托伐他汀可不更换,需要密切监测肌肉毒性反应。


②房颤合并ACS或脑卒中的二级预防


房颤者推荐β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB如地尔硫䓬与维拉帕米用于无心力衰竭和低血压者的急性期心室率控制及长期治疗。胺碘酮主要用于房颤的复律治疗。


ACS二级预防中推荐他汀类药物,可长期使用。脑卒中的二级预防中若为缺血性脑卒中/TIA,属于动脉粥样硬化性心血管疾病的极高危人群,建议他汀类药物治疗以降低血管性事件复发风险。有脑出血病史的缺血性脑卒中者需要权衡利弊选用他汀类药物。


胺碘酮、地尔硫䓬、维拉帕米为CYP3A4抑制剂,可增加洛伐他汀、辛伐他汀(CYP3A4底物)的血药浓度,而使横纹肌溶解风险增加。阿托伐他汀与胺碘酮、地尔硫䓬、维拉帕米、氨氯地平合用时,前者的血药浓度仅轻微升高或未见明显升高。


房颤者使用胺碘酮、维拉帕米、地尔硫䓬不建议换用,优先选用相互作用较小的他汀类药物如氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀,或限制洛伐他汀、辛伐他汀剂量。


与胺碘酮合用时,洛伐他汀剂量限制为40 mg/d、辛伐他汀20 mg/d。维拉帕米与洛伐他汀、辛伐他汀合用,后两者剂量不超过20 mg/d。地尔硫䓬与洛伐他汀、辛伐他汀合用,洛伐他汀剂量不超过20 mg/d,辛伐他汀剂量不超过20 mg/d,地尔硫䓬剂量限制在240 mg/d。注意监测肌肉毒性反应。


来源:好医术心学社

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