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各 论
（一）念珠菌血症
定义：是指血培养1次或数次念珠菌阳性，早期全身毒血症状较轻，临床症状、体征无特异性，进展缓慢，严重者可发生多器官功能障碍或衰竭，甚至感染性休克。
诊断措施包括：血培养、有明确的局部感染灶、真菌G试验动态监测等。
持续血流感染定义：经积极抗真菌治疗中出现≥2次血培养阳性，且为同一种念珠菌时，确诊为持续血流感染，需查寻和处理原发感染灶、重复菌株药敏试验，以确定有无耐药菌株产生、仔细排查是否发生播散性感染。
念珠菌血症的治疗策略
（1）获得药敏结果前：首选棘白菌素类抗菌药物（高等级，强推荐）；病情相对不重，没有唑类抗真菌药物暴露史，且对其耐药可能性小的患者，可选用氟康唑（高等级，强推荐）；两性霉素B适用于可能为唑类或棘白菌素耐药者（低等级，强推荐）；伏立康唑适用于粒细胞缺乏并需要额外覆盖曲霉菌感染者（高等级，强推荐）。
（2）获得菌种鉴定和药敏试验结果后：敏感菌推荐首选棘白菌素，次选氟康唑或伏立康唑（高等级，强推荐）；两性霉素B更多用于唑类或棘白菌素类耐药菌株感染者，并须监测其不良反应（低等级，强推荐）。
念珠菌血症是否拔管？
对于确诊的导管相关性念珠菌血症，一定要拔除或置换深静脉导管（中等级，强推荐）；
对于非粒细缺乏患者，当怀疑是导管相关念珠菌血症，也应尽早拔除导管（中等级，强推荐）；
对于粒细胞缺乏且未确定导管相关感染的恶性血液病患者，也可考虑拔除导管（低等级，强推荐）。
当导管不能拔除或置换时，建议首选棘白菌素类药物或两性霉素B脂质体，此两种药物均对生物膜有较强的抗真菌活性（低等级，强推荐）。
（二）播散性念珠菌病
播散性念珠菌病定义：是指念珠菌侵入血循环，并在血液中生长繁殖后，进一步播散至2个或2个以上不相邻器官，引起相应器官感染。根据临床表现分为急性和慢性播散性念珠菌病。
治疗策略：不论急性还是慢性播散性念珠菌病，在治疗上均推荐分为初始治疗和维持治疗，初始治疗首先棘白菌素类药物。
（三）念珠菌心内膜炎
当念珠菌血症患者经积极抗真菌治疗仍持续血培养阳性，或出现心脏病理性杂音、心力衰竭、栓塞表现时，应高度警惕念珠菌心内膜炎的发生，治疗包括急性期及维持治疗，急性期控制感染首选棘白菌素单用或联用。
（四）腹腔念珠菌病
腹腔念珠菌病是最常见侵袭性念珠菌病之一，从腹腔分离培养到念珠菌，需要区分是污染、定植或是感染，本共识建议的治疗原则包括尽早应用抗真菌药物和紧急处理局部感染灶，对于有ICU高危因素等情况的患者，应尽快经验性治疗。
（五）念珠菌眼内炎
念珠菌性眼内炎是由眼部手术和眼外伤所致的外源性感染，但更多见于念珠菌通过血液循环进入眼内的内源性感染。
共识推荐：有眼部症状的患者尽快眼科会诊（扩瞳眼底）检查（高等级，强推荐）；粒细胞缺乏患者在粒细胞恢复后必须眼科检查（低等级，强推荐）；未明确诊断念珠菌血症但眼部表现提示眼内念珠菌感染者，需送眼内液标本（房水或玻璃体）涂片及培养证实。单纯脉络膜视网膜炎患者选择药物为氟康唑（低等级，强推荐）。累及黄斑者选择两性霉素B或伏立康唑（低等级，强推荐）。
（六）支气管-肺念珠菌病
支气管-肺念珠菌病分为气管-支气管炎和肺炎两种类型，我国回顾性研究显示，危重症患者中念珠菌所致下呼吸道感染尤其是念珠菌支气管炎并不少见，共识推荐棘白菌素类药物治疗（低等级，中等推荐）。
（七）中枢神级系统念珠菌病
中枢神级系统念珠菌病首选两性霉素B、两性霉素B脂质体或联合氟胞嘧啶治疗（中等级，强推荐）；次选氟康唑单用或联合氟胞嘧啶（中等级，强推荐）；两性霉素B与氟康唑联合可用于补救治疗。除积极抗真菌治疗外，部分患者还需要外科手术治疗。
（八）泌尿系统念珠菌病
对于无症状菌尿患者，多数为定植，以去除易感因素为主；菌尿患者伴粒细胞缺乏、行入侵操作选择氟康唑或两性霉素B，有症状的膀胱炎患者及念珠菌肾盂肾炎患者选择氟康唑；肾造瘘、支架置入患者条件允许时予以拔除或置换，可通过肾造瘘管给予两性霉素B冲洗。此外，还需要判断是否由念珠菌血症波及肾脏引起，对于并发菌血症患者，可选用棘白菌素。
（九）皮肤念珠菌病
好发于皮肤褶皱等易潮湿部位，包括各种类型，如念珠菌性间擦疹、丘疹型皮肤念珠菌病、念珠菌性甲沟炎等，治疗原则为：保持创面干燥，以局部外用抗真菌治疗为主，严重的慢性皮肤黏膜念珠菌及播散性念珠菌病皮肤累及者可考虑口服或静脉应用抗真菌药物。
念珠菌病相关国际争议问题中国专家推荐意见
Q1：近平滑念珠菌的治疗是否以氟康唑为主？
现状：国外指南认为治疗近平滑念珠菌，应考虑氟康唑为主。
本共识推荐意见：未专门提出此类建议。
Q2：关于急性播散性念珠菌病的概念
现状：各国指南很少提及。
本共识推荐意见：尽管各国指南很少提及，但临床存在这一现象，急性播散性念珠菌病起病急，预后极差，在本专家共识中加入这一概念。
Q3：对于念珠菌血培养阳性患者，如何明确其是否为持续血流感染？
现状：目前各国指南意见不一，国际学术界也没有得出一致结论。
本专家共识指出，对于念珠菌血培养阳性患者，每周至少进行2次血培养，持续血流感染者需：（1）查寻和处理原发感染灶；（2）重复菌株药敏试验，确定有无耐药菌株；（3）仔细排查是否发生播散性感染。
Q4：是否需要对粒缺/非粒缺患者制定不同的治疗方案？
现状：美国感染病学会（IDSA）等指南针对粒缺/非粒缺人群单独给出治疗方案。
本共识推荐意见：与IDSA等指南不同的是，本专家共识并未分别针对粒缺/非粒缺人群单独给出治疗方案，而是根据药敏试验结果进行治疗，药敏试验明确的，根据药敏试验结果调整药物，药敏试验不明确的，采取经验性治疗。
Q5：何时启动降阶梯治疗？
现状：各国指南针给出的推荐意见存在差异
本共识推荐意见：对于病情稳定，血培养转阴5-7天的患者（初始治疗至少10d以上），可以启动降阶梯治疗（中等级，强推荐）。
《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》关键条目
小 结
《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》以2016年美国感染病学会（IDSA）念珠菌病指南为蓝本，结合中国数据和临床实践，力求为中国临床医生提供成人念珠菌病系统性、全面性的认识。朱利平教授指出，本共识纳入中国开展的一些大样本量的流行病学数据和念珠菌耐药以及药敏试验相关中国研究数据，建立了中国特色的多学科合作的侵袭性念珠菌病的诊疗模式，特别是对于一些国际上存在争议的问题，本专家共识基于多学科专家讨论，提供了中国专家推荐意见。总体而言，《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》的发布，将为中国临床医生提供更适宜中国临床实践的指导意见！
讲者：朱利平（复旦大学附属华山医院）
整理：刘安云（皖南医学院第二附属医院）
责编：倪明珠（芜湖市第二人民医院）
来源：SIFIC 感染科普笔记
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