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Neurology：输注镁剂引起的可逆性产后假性昏迷

2022-10-29作者：论坛报沐雨资讯

非原创

作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

在正常的突触传递中，镁与钙竞争，抑制神经递质的释放。镁剂作为一种药物，它通常用于治疗子痫和子痫前期。

2022年9月来自以色列的Friedman-Korn等在Neurlogy上报道了两例接受镁剂治疗的子痫孕妇在紧急剖宫产后立即出现假性昏迷状态（pseudocoma state）。临床表现为弛缓性四肢瘫痪、反射消失、无自主呼吸（absent respiratory effort ）和前庭眼反射消失，但瞳孔反应保留。两名女性患者对重复神经刺激的反应都有所减弱。停用镁剂后恢复。横纹肌反射消失，而瞳孔反射持续存在，这是一个重要的临床线索，表明神经肌肉接头功能障碍。

Pearls：

1.当接受镁剂治疗的患者出现弛缓性麻痹合并眼肌麻痹时，应怀疑神经肌肉接头（Neuromuscular junction，NMJ）功能障碍。

2.镁剂引起的假性昏迷通常是由于药物过量。

Oy-sters：

1.对于先前存在NMJ功能障碍的患者，即使是在治疗剂量下，也会引起严重的假昏迷状态。

2.在镁剂治疗过程中评估脑干功能时，必须特别注意评估瞳孔反应；尽管前庭-眼反射消失，瞳孔反应存在是一个重要的临床线索，提示NMJ功能障碍。

病例1

34岁女性，首次怀孕，足月分娩时出现高血压和蛋白尿，提示先兆子痫。静脉注射镁剂，并紧急进行了剖宫产。术后并发出血和低血容量性休克，需要手术止血和输血。第二次手术后，立即发现患者反应迟钝，呼吸困难。临床怀疑为严重缺氧缺血性脑病，需要进行神经科会诊。

查体显示格拉斯哥昏迷评分为3分，前庭-眼反射（vestibulo-ocular reflexes，VOR）消失，肌腱反射消失，弛缓性麻痹。令人惊讶的是，瞳孔光反应存在。麻醉师报告，患者无自主呼吸（absent respiratory effort ），周围神经刺激不能诱发肌肉抽搐。这时有人发现手术期间误将镁剂溶液当成生理盐水输注，在低血容量状态下快速给药导致了镁剂过量。

立即停用镁剂，静脉输注葡萄糖酸钙。运动反应在15分钟内恢复，24小时内完全康复。首次输注钙剂量后，在ICU中进行重复神经刺激（RNS）试验（3 Hz）反应弱。

患者后来回忆说，在最初的评估过程中，她完全清醒，甚至无意中听到了关于遗体器官捐献的讨论。遗憾的是，在中毒期间未测定血清镁水平。

病例2

39岁女性，在第九次怀孕36周时出现意识丧失。入院前一个月，患者主诉全身乏力（general weakness）和吞咽困难；然而，神经系统检查报告为正常。入院当天，发现反应迟钝、发绀。立即接受了紧急气管插管，并被送往急诊室。抵达时，她的血压为170/68。蛋白尿，肾和肝功能受损。推测，当时认为患者存在癫痫发作，是子痫的表现，接受了紧急剖宫产手术。围手术期静脉输注镁剂，并在恢复室继续使用。

手术后18小时，仍然没有反应，没有自主呼吸。查体发现眼肌麻痹，VOR和角膜反射消失，四肢弛缓性瘫痪，四肢反射消失，跖反应消失。然而，瞳孔圆形，中等大小，光反应存在，这一发现提醒了病例1的主管医生。因此，怀疑镁引起的NMJ功能障碍，停止输注镁剂。接受脑部核磁共振检查，正常。

停止输注镁剂时测镁水平为4.1 mmol/L。一个小时后，自主眼球运动恢复。在接下来的几天里，患者恢复了肢体运动，但仍然非常虚弱。RNS试验（3Hz）显示反应减弱，并且发现血清抗乙酰胆碱受体抗体升高。诊断为重症肌无力，经血浆置换、免疫抑制治疗和胸腺切除术治疗MG后完全康复。

讨论

这2例与围产期镁剂治疗相关的NMJ功能障碍病例非常相似。两例患者均表现为完全性四肢瘫痪、呼吸肌麻痹伴眼肌麻痹，但瞳孔光反射保留。第一位患者被错误地使用了引起毒性剂量的镁剂，可能会导致纯粹的突触前衰竭（presynaptic failure），而没有额外的突触后功能障碍。相比之下，第二位接受治疗剂量镁剂的患者，由于镁剂和重症肌无力分别导致突触前和突触后功能障碍，出现了完全的NMJ阻滞。这个病例表明，由于镁剂治疗，未确诊的MG可能会以假性昏迷的形式暴露出来。

在这两种情况下，瞳孔光反应存在均提示为外周性病因，而非脑干功能障碍。以前曾报道过由严重高镁血症引起的假性昏迷状态，瞳孔光反射的情况各不相同，光反应迟钝或完全消失（表）。

唯一报告的瞳孔反射完全丧失的病例是Mg水平高达9.85 mmol/L，约为子痫治疗目标水平的2.5倍；这表明副交感神经性ACh释放也会受到影响，但与躯体运动末梢（somatic motor terminals）相比，对高镁水平的敏感性较低。有趣的是，在其他突触前NMJ疾病中，如肉毒中毒和Lambert-Eaton肌无力综合征，瞳孔反应常常消失。在病例2中，考虑到镁剂是按治疗剂量给予的，并且ACh受体抗体的附加作用仅限于骨骼肌，因此可以预期瞳孔光反应会得到保留。

对于接受镁治疗的围产期妇女，如果出现了类似昏迷的弛缓性麻痹，应该怀疑NMJ功能障碍。尽管极高镁水平可能会使瞳孔光反应消失，但是如果瞳孔光反应存在，甚至有一定程度的减弱，即使在没有前庭-眼反射的情况下，也是一个重要的临床线索。

来源：脑血管病及重症文献导读

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