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男，72岁，因“反复反酸、腹胀1年余，再发1月余”于2021-12-10入院。
患者1年余前无明显诱因出现腹胀，有反酸，进食过多后有呕吐，偶有腹泻，解水样便3~4次/天。无腹痛，无皮疹，无水肿等不适。
住院检查示低蛋白血症（白蛋白最低23g/l），上腹部增强CT提示：肠壁广泛水肿增厚。胶囊内镜示十二指肠多发隆起及充血，空肠弥散粗糙充血水肿及糜烂，炎症考虑，建议结合临床及病理，多发疤痕及大小不一憩室。
结合胶囊内镜结果，当时诊断考虑“胃肠炎，小肠炎首先考虑”。
予补充白蛋白、泮托拉唑抑酸护胃、禁食补液等对症支持治疗后症状好转后出院。
出院后门诊监测血常规、肝肾功能等指标恢复正常。1月前再次出现腹胀、反酸症状，进食后有恶心呕吐，胃纳差，平均每天吃1餐，偶有腹泻，2~3次/天。2021-11外院血常规、生化未见明显异常，行胃肠镜未见明确异常。因反复腹痛原因不明，再次我院就诊。
既往史无殊；
个人大量吸烟饮酒史；
否认手术外伤史；
家族史无殊。
入院查体及相关检查
入院查体：生命体征平稳，心肺查体无异常发现；腹软，无明显压痛、反跳痛，脐上可触及条块状包块（空腹时无，进食后明显，午后尤甚），质韧，可活动，听诊肠鸣音正常；余查体无殊。
生化指标：肝酶及胆红素正常，白蛋白（ALB） 23.8g/L，球蛋白18.8g/L；叶酸、维生素B12正常；
血常规：WBC 6.3×109/L，血红蛋白（Hb） 115g/L，血小板（PLT） 273×109/L；
便常规：尿蛋白 弱阳性；大便OB(+)；粪钙卫蛋白正常；
感染筛查：结核感染T细胞有反应性。CMV-DNA、 EB-DNA：阴性。
肿瘤筛查：肿瘤标志物CA125 48.92U/ml, CA72-415.01U/ml；血尿蛋白电泳、免疫固定电泳、游离轻链均未见异常。
免疫病筛查：免疫球蛋白、补体、IgG4、自身免疫抗体谱、抗核抗体（ANA抗体）谱均未见明显异常。
腹部淋巴结超声：中上腹肠系膜区多发低回声结节，考虑肿大淋巴结；左侧腹股沟多发淋巴结可及；后腹膜区、颈部淋巴结显示部分未见明显肿大淋巴结；右腋下多发淋巴结可及。
腹水穿刺检查：送检病原、抗酸染色、腹水Xpert均未见异常，后复查腹水量小，难以再次穿刺。
腹部增强：腹腔局部肠管扩张积液，十二指肠、结肠、小肠多发憩室。肠系膜根部多发淋巴结，部分肿大，较1年前新发，腹盆腔积液。
01
诊断分析：
与影像科沟通，进一步阅片，我们发现，患者腹腔部分“扩张的肠管”，其实并非肠梗阻所致，而是巨大的憩室！反思患者腹痛病因，慢性病程，迁延不愈，筛查了相关病因，包括结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病等，均没有一个指向性的结果，但小肠多发憩室确实非常的突出，因此，患者反复腹痛，其原因我们认定在憩室炎。如此多发的小肠憩室，其病因通常为继发，因此我们完善钡条试验，果然提示动力异常。
至此，患者的诊断告一段落，治疗却是一大难题。
入院后经抗感染、肠外营养等支持治疗，腹痛症状有部分好转，但一旦开放饮食，腹痛即反复发作，改善动力障碍等治疗均没有显著的效果。
患者反复腹痛1年余，症状显著影响平素生活，他十分的焦虑：医生，我这个腹痛这个能手术治疗吗？
确实，对于内科治疗效果欠佳的憩室炎，可以考虑手术。但让我们纠结的是，该例患者CT提示憩室病变较为广泛，若想要缓解症状，手术可能会导致切除肠道过多，术后可能会有短肠综合征的风险。对于一个良性疾病的患者而言，这样的选择令人难以接受。
因此，如果要手术，就需要更加精准的评估患者的病变范围，CT对于如此多的憩室，很难给病变范围做出一个精准的评估，而胶囊内镜则有极高的嵌顿风险。此时，我们想到，也许小肠镜探路，可以帮助更清楚的评估病变的范围。但小肠镜的风险也极高，这个患者高龄、低蛋白血症、多发憩室，此时小肠镜有很高的穿孔风险。
经过多次内外科讨论，以及与患者充分的沟通后，他同意完善小肠镜，小肠镜给他的诊治也带来了希望。
小肠镜下我们发现，尽管患者CT提示存在广泛的憩室，但主要憩室多集中于空回肠交界处，经肛约3.5 m、经口约1 m的肠道基本正常，因此该患者非常适合手术！
02
手术治疗
术前我们再次行消化道造影评估：
造影见：空肠多发憩室，大者约40 mm，左中上腹小肠腔局限扩张积气，可见数个小气液平，90 min再次摄片，小肠腔内仍见较多对比剂滞留。
明确病变后，他也接受了手术治疗：
术中见：距离十二指肠悬韧带50~130 cm空肠多发憩室，切除病变肠管，行功能性端端吻合，剩余小肠450cm。剩余小肠无肉眼可及病变。
述评
小肠憩室病多由动力障碍、小肠动力不足继发而来，多数发生于空肠。因反复憩室炎可能导致贫血、低蛋白血症、肠梗阻，因此患者很可能会被误诊为炎症性肠病。其治疗可以保守治疗为主，但若出现消化道出血、梗阻、穿孔等，亦可考虑手术。本例患者的难点在于病变的评估，以制定合理的手术策略，在能达到缓解症状目的同时，尽量减少手术对后期生活质量的影响，小肠镜在这一例患者评估中起到了至关重要的作用。本例患者在手术后症状显著改善，但远期预后还需要进一步随访。
来源：邵逸夫IBD团队
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