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患者男，45岁，因“憋气1周，加重2天，发现腹透管路不畅1小时”前来就诊。一周前出现憋气伴咳嗽咳痰，近两日加重，无法平卧，左侧卧位时憋气缓解，伴乏力，无发热。当天计划行腹透时发现管路不畅，遂急诊就医，就诊过程中憋气进一步加重。
既往史：患者自2016年开始规律腹透，目前无尿，每日超滤1500-2000 ml；有八年心力衰竭病史，2021年置入心脏起搏器，同年超声心动图提示全心扩大，EF 31%，二尖瓣中度反流，长期口服美托洛尔、伊伐布雷定、CKD一体化治疗药物及艾司唑仑。
家族史、个人史：无特殊。
体格检查：体温36℃，心率110次/分，呼吸频率30次/分，血压75/40 mmHg，指氧测不出。患者神清，喘憋貌，肢体湿冷，左肺呼吸音低，右肺呼吸音清，双肺可闻明显干湿啰音，腹轻度膨隆，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
辅助检查：
床旁胸片可见双肺渗出、左肺不张及左侧大量胸腔积液。
临床常以qSOFA评分快速筛查脓毒症。结合该患者化验结果，吸入氧浓度40%，氧分压80 mmHg，呼吸系统评分3分；血小板计数小于150×10⁹/L，凝血系统评分1分；胆红素轻度升高，肝脏积分1分；来诊时平均动脉压低于70 mmHg且入监护室后需小剂量去甲肾上腺素泵点维持血压，循环系统评分2分；患者神清语利可遵嘱动作，中枢神经系统评分0分。因患者透析治疗，肾脏和尿量指标无法评估，四个系统总得分7分，且感染指标升高，脓毒症诊断明确。
针对脓毒症，依据指南首先给予积极抗感染治疗:
1、使用广谱抗生素美罗培南，首剂1g，后续0.5g q8h静滴。尽管患者无发热，仍在应用抗生素前留取血培养和血NGS检测。
2、因需大量补液，为患者留置深静脉通路，输液维持并监测ABP，应用升压药物维持MAP在70 mmHg以上。
3、患者晨起腹膜透析管堵塞，邀请腹膜透析中心会诊，查看发现腹透液轻度浑浊，后续清亮，有核细胞数临界且无腹部体征，暂不考虑腹膜炎，但因腹透效率低且病情重，建议放弃腹透改为血透。鉴于患者血流动力学不稳定，留置临时透析管路行床旁CRRT治疗。
4、结合胸片，为患者行床旁B超引导下胸腔穿刺引流，先迅速引出200ml脓液，夹闭管路一小时后再次打开，又放出400ml，患者憋气症状明显缓解，可在佩戴无创呼吸机情况下维持平卧位。因患者首次CRRT且存在轻度凝血功能异常，选择枸橼酸抗凝，采用CVVHDF模式兼顾炎症介质与肌酐尿素氮清除，超滤首次目标1000ml。
经上述治疗，患者生命体征稳定，借此外出完善胸部CT检查，提示双肺感染，但较入院时床旁胸片，左肺已有所复张。
胸水结果回报：
该患者由脓胸诱发脓毒症的诊断明确。支持证据为：其一，喘憋明显，胸片见左肺不张，胸部CT显示左侧胸腔积液密度略高于水，穿刺引出大量脓液，脓胸诊断成立；其二，感染SOFA评分大于7分，脓毒症诊断明确。
鉴别诊断方面，1、与心衰急性发作鉴别，患者虽来诊时有憋气且既往有心功能不全、全心扩大，但入院检查提示射血分数大致正常，三尖瓣听诊区双肺未及湿啰音，BNP升高不明显，胸腔引流后憋气迅速缓解，故心衰急性发作不是此次憋气主因。2、与腹透相关腹膜炎鉴别，患者虽有腹透液浑浊，但有核细胞数临界，无明确腹透不适体征，且前一日腹透如常，因此腹膜炎也非脓毒症主要原因。
患者进入监护室第二天出现高热，体温最高39.5℃，血培养及药敏结果先回报培养出革兰氏阴性杆菌，后确定为吲哚黄金杆菌，且对碳青霉烯类耐药，左氧氟沙星敏感、头孢哌酮舒巴坦中介。据此将抗生素更换为左氧氟沙星加头孢哌酮舒巴坦，患者炎症指标持续下降，症状好转。择期恢复腹膜透析，腹透前腹透液送检清亮，有核细胞数小于100每高倍视野。顺利过渡至腹膜透析后，拔除临时血滤透析管路，管路尖端培养结果阴性。维持左侧胸腔引流，直至引流量小于20 ml/d时拔除引流管，患者症状缓解，口服三代头孢出院，并嘱其后续至胸外科门诊继续就诊。
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