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患者一般情况
就诊日期： 2019-04-24
性别： 男
年龄： 67
主诉/现病史：
合并症：
检查与评估
BP 115/73mmHg
骨科专科检查：
右側肩部无明显肿胀、畸形，右肩关节周围肌肉无明显萎缩，肩关节前方、大结节、结节间
沟有明显压痛，右肩关节活动受限，患肢主动活动度:前屈上举60°，体侧外旋20°，体侧内旋L5，体侧内收30°;患肢被动活动度:前屈上举120°，体侧外旋40°，体侧内旋L1，体侧内收40°。健侧主动活动度:前屈上举160°，体侧外旋70°，体侧内旋T，体侧内收50°;健侧被动活动度:前屈上举160°，体侧外旋70°，体侧内旋T7，体侧内收50°。Neer撞击试验(+)，Hawkins- Kennedy试验(+)，网上肌(Jobe)试验(+)， Gerber喙突下撞击试验(-)，0 Brien试验(+)， Speed试验(+)， Bear Hug试验(+)，压腹试验(Be1 Iy-press)(+)，Lift-off试验(+)，内旋滞后试验(-)。双侧无垂腕，双侧腕关节、手指活动正常，双侧上肢肢体感觉正常，末梢血供正常，桡动脉搏动正常辅助检査:20190417MR示:右侧肩峰撞击综合征，网上肌肌腱慢性损伤，右肩关节退变，关节腔内、肩峰三角肌下滑囊、喙突下滑囊及肱二头肌长头肌腱腱鞘内少量积液，请结合临床随访。
影像学检查：
名称： 胸片正位，肩关节正位
图像结果：
实验室检查：
疼痛评估——一般评估： 右肩疼痛伴活动障碍3月余
疼痛评估——生活质量评估：
疼痛评估——既往治疗情况： 保守治疗
诊断
右肩袖损伤，肩峰撞击综合症
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案： 丁丙诺啡透皮贴5mg/贴*2贴，一贴7天贴敷，同一个位置间隔3~4周使用
其他疼痛管理方案： 运动疗法，患肢处进行功能锻炼一个月及以上。
疗效评估
改善情况： 疼痛症状明显减轻，术后效果佳
病例小结
患者入院前3月因滑倒摔伤意外出现右肩部疼痛，右肩部活动受限，无一过性晕厥、发热、心悸、头晕呕吐等症状，患者当时行保守治疗，3月来患者右肩部疼痛加重，且肩部活动明显受限。患者来我院就诊查20190417MR示:右侧肩峰撞击综合征，网上肌肌腱慢性损伤，右肩关节退变，关节腔内、肩峰三角肌下滑囊、喙突下滑囊及肱二头肌长头肌腱腱鞘内少量积液，请结合临床随访。现为进一步诊治，拟“右肩袖损伤”收治入院。术后恢复状态佳，且疼痛明显减轻，故建议术后第2 4 8周进行复查，并且在家注意休息，合理营养，上肢外展支具吊固定1个月，并且积极进行功能锻炼
专家点评
评审人信息：徐毅 湖州市第一人民医院副主任
是否是优秀病例 是
点评内容：该病历诊断明确，疼痛控制良好，病例思路清晰，骨科检查较具体，有良好的疼痛管理方案，包括运动疗法，且术后疼痛疗效较优。康复期功能锻炼也有体现，肩袖损伤病人疼痛较为，不易控制易多发。康复期疼痛控制也较重要,患者不易恢复。该病历对康复期较重视，推荐优秀病例。
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