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基本病史资料
1、患者,女,60岁。
2、病史:患者神清,精神弱,周身乏力,下腹部疼痛,VAS评分6分,纳尚可,寐差,大便偏干,小便调。舌暗淡苔稍腻,脉沉。中医诊断:妇科癌病;证候诊断:胃肠气滞证;西医诊断:卵巢恶性肿瘤、腹膜后继发恶性肿瘤、肝部继发性恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤、腹腔感染、脂肪肝、肝囊肿、慢性胃炎、腰椎间盘突出、癌痛。
肿瘤病理:(子宫及右卵巢)倾向双原发性子宫内膜样腺癌II级。基因检测:无。
主要治疗过程:2014年1月7日于全麻下行子宫次广泛+双侧附件切除+复杂肠粘连解离+膀胱后壁肿物切除+直肠前壁修补术,2014年4月患者开始同步放化疗,曾用药:多西他赛、伊利替康、奥沙利铂等药,具体联合用药情况及剂量不详,末次放疗时间2014年,末次化疗时间2017年10月。
2015年间断口服甲磺酸阿帕替尼至今,2017年7月患者因腹胀痛就诊于天津中医药大学第二附属医院,予对症支持治疗后症状好转出院。2018年3月10日患者再次出现腹胀痛,就诊于天津中医药大学第二附属医院行对症支持治疗后症状缓解不明显,遂就诊于我院,完善相关检查后,于2018年4月4日行腹膜后肿物介入化疗术,药用洛铂30mg+灭菌注射用水50ml缓推,术后辅以盐酸吉西他滨 1.0G ivdrip d1,8以全身化疗。2018年11月因不全性肠梗阻伴腹部胀痛,于我院对症予中药灌肠治疗后好转出院。
癌痛规范化诊疗初期评估
1、主诉:间断下腹部疼痛9月余,加重1周。
2、疼痛评估:部位:下腹部;描述:钝痛、刺痛;性质:神经病理性疼痛;强度评分:NRS 7分;疼痛减轻及加重因素:餐后加重;疼痛对睡眠、食欲、人际交往的影响:严重干扰睡眠,情绪低落、焦虑状态;KPS评分:90分。
3、体格检查:下腹部压痛。
4、诊断:卵巢恶性肿瘤、腹膜后继发恶性肿瘤、肝部继发性恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤、腹腔感染、脂肪肝、肝囊肿、慢性胃炎、腰椎间盘突出、癌痛、不全性肠梗阻。
5、辅助检查:2018年3月9日于天津市肿瘤医院查全腹彩超示:中上腹腹膜后多发实性肿瘤-考虑转移瘤;肝右后叶占位性病变-考虑转移瘤;盆腔腹膜实性肿物-考虑转移瘤;非均质脂肪肝;肝囊肿。
2018年3月10日于天津中医药大学第二附属医院查腹部+盆腔CT示:1、肝小囊肿;2、肝右叶小低密度影,必要时增强检查;3、子宫未见显示;4、腹膜后多发淋巴结增大、前下腹壁混杂密度团块影,考虑转移。
2018年3月29日于我院查上腹部、下腹部、胸部彩超:脐下切口正下方偏右侧腹壁近腹直肌混杂回声团块。2018年11月28日查彩超示:1、肝内多发低回声结节;2、左下腹囊实性肿物,考虑占位性病变;3、腹膜后多发低回声结节。
癌痛规范化治疗
2018年3月25日:初始计量滴定后背景给药 盐酸羟考酮缓释片 10mg q12h,NRS 6分降低至3分,后因患者严重头晕、恶心,使用胃复安对症处理后停药。
2018年3月26日:硫酸吗啡控释片 20mg q12h,NRS 6分降低至3分,患者有轻度恶心、便秘,予以中药汤剂理气通便,降逆和胃。
2018年3月27日:硫酸吗啡控释片 30mg q12h,NRS 2分,患者无明显不良反应。
2018年4月4日:硫酸吗啡控释片 60mg q12h,NRS 5分下降至2分。患者有恶心,予以昂丹司琼治疗,腹膜后肿物介入化疗术,药用洛铂30mg。
2018年5月25日:硫酸吗啡控释片 90mg q12h联合加巴喷丁 0.3g tid,NRS 7分下降至3分,患者无明显不良反应。病情进展,继续予以中药汤剂理气通便,降逆和胃。
2018年5月26日:硫酸吗啡控释片 120mg q12h联合加巴喷丁 0.3g tid,NRS 2分,患者有便秘。并予以中药外用软坚止痛膏。
2018年8月13日:硫酸吗啡控释片 150mg q12h联合加巴喷丁 0.3g tid,NRS 5分降至2分,患者有便秘。
2018年11月9日:硫酸吗啡控释片 180mg q12h联合普瑞巴林 75mg bid,NRS 6分降至2分。
总结与讨论
1、病例小结:该患者在治疗中采用多学科综合治疗,该患者初始给予盐酸羟考酮缓释片出现严重头晕呕吐,对症处理并停药后好转。后改用硫酸吗啡控释片后轻微恶心,持续便秘,应用中药理气通便、和胃降逆中药对症处理后好转,并在服用硫酸吗啡控释片的过程中坚持服用中药汤剂缓解消化道不良反应。根据患者疼痛变化,及时进行评估,调整药物剂量,患者疼痛控制理想。
2、癌痛药物治疗方面讨论:本例患者下腹部钝痛、刺痛,属于神经病理性疼痛,NRS 6分,活动后加重,疼痛严重干扰睡眠,患者情绪低落、焦虑状态,根据临床经验并参照美国国立综合癌症网络(NCCN)癌痛治疗指南,初始剂量滴定后背景给药剂量为奥施康定10mg Q12h患者疼痛明显减轻,但出现严重头晕呕吐,对症处理并停药。
后改用硫酸吗啡控释片并配合加巴喷丁治疗,后又改用硫酸吗啡控释片并配合普瑞巴林胶囊治疗,并根据患者疼痛情况多次调整剂量,缓释剂型的阿片类药物作用强,量效关系呈线性、无封顶效应、调整剂量容易,药物浓度峰/谷比低、维持作用时间长,无创给药使患者感觉舒适、顺应性高、不良反应少。
本例患者不良反应主要为便秘、恶心,对症给予中药汤剂以理气通便、和胃降逆,后患者出现不全性肠梗阻予中药灌肠后好转,并配合中药软坚止痛膏外敷缓解局部疼痛。充分体现了中西医结合治疗癌痛的优势。
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